V, R O c/ PREVENCION SALUD S.A. s/LEY DE MEDICINA PREPAGA

¿Quién es el actor?

V. R. O.

¿A quién se demanda?

Prevención Salud S.A.
- Objeto de la demanda: Acción de amparo para que Prevención Salud S.A. lo reafilie de inmediato en el mismo plan sin aplicar valor diferencial por patología preexistente y para que cubra las prestaciones requeridas para su tratamiento postquirúrgico (cirugía lumbar realizada el 20/05/2024 y controles/rehabilitación posteriores).

¿Qué se resolvió?

Se modificó la resolución de fecha 11/12/2024 y, por mayoría, se hizo lugar a la acción de amparo; se ordenó a Prevención Salud S.A. que afilie al actor de manera inmediata en el mismo plan que poseía, sin valor diferencial por patología existente, y que cubra las prestaciones de salud necesarias para su tratamiento postquirúrgico; se impusieron las costas a la demandada y se ajustarán las regulaciones de honorarios.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes): 1) “Analizando las constancias de la causa, y si bien no escapa a este Tribunal que la actora al momento de suscribir la Declaración Jurada de Salud no manifestó el antecedente de lumbalgia que surge de la consulta médica efectuada con fecha 26/09/2021, entendemos que esa consulta aislada efectuada en una guardia médica, casi 2 años antes de la afiliación, no puede entenderse como un ocultamiento o falseamiento de la Declaración Jurada en cuestión.” 2) “En consecuencia, entiendo que el requisito de falta de buena fe al momento de contratar no se encuentra acreditado y que, por tanto, la recisión contractual efectuada por la prepaga ha constituido un acto no ajustado a derecho.” 3) “La falsedad en la declaración jurada contemplada en el precitado art. 9, esgrimida como fundamento de la ruptura del vínculo por la empresa demandada, puede entenderse como la potestad que le asiste de resolver el contrato en caso de verificar falta de adecuación de los datos aportados por el interesado con su real situación sanitaria, la intencionalidad o ‘la falta de buena fe’ del beneficiario...”
- Disidencia relevante: La Dra. Graciela S. Montesi adhirió a la mayoría para hacer lugar al amparo pero disintió “en cuanto propician ordenar la reafiliación sin valor diferencial en concepto de patología preexistente”, sosteniendo que la historia clínica evidencia antecedentes (consulta 26/09/2021 y reiteración en informe 11/03/2024) y que, en su criterio, corresponde permitir la continuidad de la afiliación con el cobro de la cuota diferencial autorizada por la Superintendencia de Servicios de Salud. También discrepó respecto de la forma de imposición de costas.