P, M. I. c/ INSSJP s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

P., M. I. (la amparista), patrocinada por el Dr. Julio César Emilio Ginocchio.

¿A quién se demanda?

INSSJYP (PAMI).
- Objeto de la demanda: Amparo para obtener la cobertura por parte del INSSJYP de la prestación consistente en la permanencia de la amparista en una residencia geriátrica, sin aplicación de topes basados en valores de prestadores del Instituto.

¿Qué se resolvió?

Se rechazaron los recursos de apelación interpuestos por ambas partes y se confirmó la sentencia de primera instancia obrante a fs. 56/71 en todo cuanto fue materia de recurso y agravio; se regularon emolumentos de segunda instancia y se impusieron las costas de Alzada al orden causado.
- Fundamentos principales (transcripción de párrafos relevantes, lenguaje del tribunal): "Ciertamente, en numerosas oportunidades los afiliados acuden a establecimientos que están fuera del sistema prestacional de la accionada, con montos y cifras diferentes a las que maneja la demandada para sus prestadores. Ante dicha realidad, es razonable y atinado que tengan –en cada especialidad
- prestadores contratados, dentro de los cuales –en principio
- los afiliados deben optar. El principio Bioético de Justicia impone tal solución, ya que si se brindara la posibilidad de elegir arbitrariamente un prestador cualquiera, el riesgo de desfinanciación de la entidad se incrementaría notoriamente, dificultándose incluso la labor administrativa de ésta." "Sin embargo, aparecen a menudo situaciones excepcionales que justifican una cobertura mayor, o 'fuera del sistema', necesidades específicas de salud que no están garantizadas con el sistema prestacional, existencia de discapacidad que amerita una cobertura integral, prueba de los escasos recursos de la parte amparista que impiden abonar cualquier diferencia de precio entre la prestación convenida y la necesaria, entre otras. En este caso concreto, habiéndose determinado el derecho de la amparista a permanecer en la residencia geriátrica en la que se encuentra, no advierto ninguna de las circunstancias excepcionales que ameritarían una cobertura mayor a la de los prestadores de convenio." "Según surge de las constancias de autos, la amparista no ha acreditado su condición de persona con discapacidad, no ha demostrado cual sería el monto que tendría que pagar como diferencia entre lo que abona PAMI a sus prestadores y lo que cobra la institución elegida por ella, solo adjuntó el comprobante previsional y el presupuesto correspondiente a la prestación solicitada. Sumado a ello la amparista no acreditó haber iniciado el trámite administrativo (según certificación negativa expedida por la demandada)..."
- Disidencias: No se registra disidencia; ambos votos (Dr. Tazza y Dr. Bibel que adhirió) coincidieron en los términos del acuerdo.