P, M A c/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

P. M. A. (amparista), representado por el Dr. Alejandro D. Testa.

¿A quién se demanda?

Asociación Mutual Sancor Salud.
- Objeto de la demanda: cobertura integral del tratamiento de sustitución renal prescripto —Diálisis Peritoneal Continua Automatizada (DPA), compuesto por Módulo I (colocación de catéter y entrenamiento) y Módulo II (control mensual, control médico y cambio de set de transferencia); se solicitó cobertura del Módulo II que la prepaga negó, ofreciendo Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA).

¿Qué se resolvió?

por mayoría, hacer lugar parcialmente al recurso de apelación deducido por la parte actora, revocar la sentencia de primera instancia y ordenar a la demandada la cobertura del Módulo II del tratamiento prescripto “Diálisis Peritoneal Automatizada” (DPA) en los términos indicados por el médico tratante; se impusieron las costas de la alzada por el orden causado y se reguló honorarios al letrado de la actora en el 30% de lo regulado en primera instancia. Votos: los Dres. Eduardo Ávalos y Abel G. Sánchez Torres votaron a favor de hacer lugar; la Dra. Liliana Navarro votó por rechazar (así surge de los fundamentos).
- Fundamentos principales (transcripción de los párrafos más relevantes): "A mi juicio, corresponde hacer lugar al agravio del actor. Ello por cuanto de la documentación médica adjunta surge de modo inequívoco que el tratamiento prescripto por el profesional tratante –especialista en nefrología y conocedor de la situación clínica integral del paciente– fue el denominado Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA), y no meramente la cobertura estándar prevista por el PMO, en función de encontrarse en actividad laboral." "En este contexto, se debe poner de resalto que el profesional de la medicina es quien trata la patología de su paciente, previo a efectuar los estudios correspondientes y prescribe la prestación que le proporcione mejores resultados. ... Corresponde privilegiar la relación médico paciente y atender a los fundamentos planteados respecto a la conveniencia del tratamiento de DPA." "Respecto a la trazabilidad del PMO, ya se ha sostenido en precedentes análogos que la indicación del médico tratante, debidamente fundada, debe prevalecer sobre las consideraciones administrativas o económicas de la entidad prestadora, salvo prueba en contrario, la que aquí no ha sido aportada por la parte demandada. Ello, por cuanto el Programa Médico Obligatorio fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones ... y no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud..."
- Disidencia: la Dra. Liliana Navarro propuso rechazar el recurso del actor y confirmar la resolución de primera instancia; sin embargo, quedó en minoría respecto del punto sustancial y la mayoría resolvió revocar y ordenar cobertura del Módulo II.