B., N. M. c/ OBRA SOCIAL DE LA ACTIVIDAD DE SEGUROS REASEGUROS CAPITALIZACION Y AHORRO Y PRESTAMO PARA LA VIVIENDA s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

Sra. N. M. B. (afiliada a OSSEG), por apoderados.

¿A quién se demanda?

Obra Social de la Actividad de Seguros, Reaseguros, Capitalización y Ahorro y Préstamo para la Vivienda (OSSEG).
- Objeto de la demanda: acción de amparo para obtener cobertura integral (100%) de la internación en la “Residencia para Mayores OTRO ESTILO” (con Centro de Día), subsidiariamente conforme Resolución 428/99 (módulo "Hogar Permanente con Centro de Día", categoría A, más 35% por dependencia), y provisión de medicación e insumos (ómnibus listado: omeprazol, enoxaparina 40 mg, enalapril 10 mg, quetiapina 25 mg, atorvastatina 10 mg, risperidona 0.5 mg, gotas oftálmicas, paracetamol 1 g, farm X polvo y crema, hierro+ácido fólico+vitaminas, pañales talle XG 13/día y silla de ruedas).

¿Qué se resolvió?

se hizo lugar a la demanda. OSSEG fue condenada a brindar la cobertura de la internación en la “Residencia para Mayores Otro Estilo” conforme los alcances del considerando VII (limitada al valor establecido en el Nomenclador para el módulo “Hogar Permanente con Centro de Día”, categoría A, con más el 35% por dependencia y eventuales incrementos normativos), y a cubrir integralmente (100%) la medicación, los insumos y la silla de ruedas, conforme indicación médica. La obra social deberá efectivizar el pago dentro de 10 días de presentadas las facturas en sede administrativa; se imponen costas a la demandada y se regulan honorarios (25 UMA = $1.971.250 y 10 UMA = $788.500). No hubo disidencia indicada en la sentencia.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos o fragmentos relevantes): 1) "En suma, cabe destacar que si bien el accionante solicitó la cobertura integral de la prestación objeto de autos, no acreditó documentadamente su imposibilidad de pago por la diferencia de dinero que podría surgir entre el costo del hogar y la cobertura nomenclada que aquí se fija." 2) "corresponde limitar la cobertura de internación requerida en la institución geriátrica 'Residencia Geriátrica para Mayores Otro Estilo' a lo establecido por la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social -y sus modificatorias
- para el módulo 'HOGAR PERMANENTE CON CENTRO DE DÍA, Categoría A', con más el 35% en concepto de dependencia, y con los eventuales incrementos que la normativa futura pudiera disponer..." 3) "Teniendo en cuenta las previsiones legales detalladas precedentemente y lo manifestado por el médico tratante en el informe acompañado, la demandada deberá asumir la cobertura integral (100%) de la medicación y de los insumos prescriptos al actor, todo ello conforme las características indicadas por la profesional." 4) "A los fines del cumplimiento efectivo de la cobertura autorizada, la demandada deberá efectivizar el pago de las prestaciones reclamadas, dentro del plazo de 10 días de presentadas las facturas en sede administrativa, para el caso que brinde las mismas por reintegro." (No existe voto en disidencia consignado en el pronunciamiento.)