VILLALBA, JUANA c/ OBRA SOCIAL DE LOS TRABAJADORES DE LAS EMPRESAS DE ELECTRICIDAD s/AMPARO DE SALUD

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: M.E.G., en representación de su madre J.V. Demandado: Luz Médica Obra Social de los Trabajadores de las Empresas de Electricidad (OSTEE). Objeto: cobertura integral (100%) de la internación geriátrica permanente en “The Senior Home” y la provisión integral de medicamentos e insumos detallados (apósitos de incontinencia XG 90/mes; acenocumarol 1mg/día; Alprazolam 1mg c/12h; Atenolol 25mg c/12h; Dimenhidratino 10mg sublingual/día; Omeprazol 20mg/día; Tramadol 37.5mg/día; paracetamol 325mg/día; trimebutina 200mg c/12h; Varsaltal 160mg/día; amiodipina 5mg/día), y cobertura de prestaciones futuras según indicación médica. Decisión: Se hizo lugar parcialmente a la demanda. Se condenó a OSTEE a brindar la cobertura de internación permanente en “The Senior Home” con los alcances fijados en el considerando VI (límite: valores del Nomenclador nacional para “HOGAR PERMANENTE con Centro de Día”, Categoría A, más 35% por dependencia y eventuales incrementos; si el afiliado optó por prestador fuera de cartilla, la obra social cubre hasta el monto nomenclado; si la suma a valor nomenclador supera la facturación del centro, se limita a la facturación mensual), y a asumir la cobertura integral (100%) de los medicamentos e insumos indicados por el médico tratante por el tiempo que éste lo disponga. Se rechazó la pretensión de condena a futuro para prestaciones eventuales no concretamente acreditadas. Se impusieron las costas a la demandada y se reguló honorarios por 25 UMA al letrado de la actora.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos y citas textuales relevantes): "En el caso, está fuera de controversia que J.V. es afiliada a la obra social demandada y que presenta una discapacidad, lo que determinó el otorgamiento del correspondiente certificado en los términos de la ley 22.431." "…la paciente es dependiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (higiene, vestido, medicación)…En la residencia recibe cuidados de enfermería diarios y permanentes y control médico diario. La residente se encuentra adaptada a su entorno y al medio que la rodea, interactúa con sus compañeros y las personas que la asisten." "Corresponde limitar la cobertura de internación requerida en la institución geriátrica 'The Senior Home' a lo establecido por la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social -y sus modificatorias
- para el módulo 'HOGAR PERMANENTE CON CENTRO DE DIA, Categoría A', con más el 35% en concepto de dependencia, y con los eventuales incrementos que la normativa futura pudiera disponer…" "Teniendo en cuenta las previsiones legales detalladas precedentemente y lo manifestado por los médicos tratantes en los certificados acompañados, la demandada deberá asumir la cobertura integral (100%) de los medicamentos e insumos allí detallados, todo ello conforme las características indicadas por el profesional." Disidencias: no se registran votos en disidencia; el decisorio es del Juzgado de Primera Instancia. (Se consignan las citas textuales del fallo que articulan la decisión y los límites de la cobertura.)