W., A. c/ SWISS MEDICAL SA s/AMPARO DE SALUD

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: L.M.A.W. y M.O., en representación de su hija menor A.W. Demandado: Swiss Medical SA (entidad de medicina prepaga). Objeto: cobertura integral (100%) de la leche medicamentosa FÓRMULA NUTRILON AR 1-LATA por 800 gr, en las dosis y frecuencia indicadas por la médica tratante y continuidad de la provisión mientras dure el tratamiento, por diagnóstico de reflujo y regurgitación en lactante. Decisión: Se hizo lugar a la acción de amparo y se condenó a Swiss Medical SA a brindar cobertura integral (100%) de la leche medicamentosa FÓRMULA NUTRILON AR 1-LATA por 800 gr, en las dosis y frecuencia que indique la profesional tratante y a continuar en lo sucesivo con la entrega de la misma; se impusieron las costas a la demandada y se reguló honorarios (15 UMAS = $1.387.230 para cada letrado patrocinante).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de los párrafos más relevantes y citas textuales): "Que, inicialmente, en cuanto a la vía procesal decidida en esta litis, ponderando el alcance de la pretensión incoada y de conformidad con los fundamentos expuestos, en lo pertinente, en el dictamen del Fiscal Federal, que comparto... considero que la vía elegida resulta adecuada para dirimir la presente controversia." "Sentado lo expuesto, se debe tener presente que el derecho cuya protección se persigue en autos, en tanto compromete la salud de la amparista, aparece reconocido por la Constitución Nacional y los convenios internacionales suscriptos por nuestro país (conf. art. 42 y 75 inc. 22 CN; art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales...)." "Que resulta aplicable al caso la ley 27.305, que dispone que ... incorporarán como prestaciones obligatorias ... la cobertura integral de leche medicamentosa ... así como también de aquellos que padecen desórdenes, enfermedades o trastornos gastrointestinales..." (art. 1° y 2° citados). "las prestaciones que los agentes del seguro de salud deben brindar a sus beneficiarios deben ser satisfechas de manera total... no es dudosa la procedencia del reclamo incoado, habida cuenta que la demandada, se negó a brindar la cobertura requerida y a la que se encuentra obligada, sin justificar, ni acreditar con respaldo científico los motivos por los cuales no correspondía llevar a cabo la prestación..." "Sobre tales bases, tengo ante mí que frente a la patología que padece la menor –reflujo fisiológico– le fue indicado el tratamiento con la leche medicamentosa FÓRMULA NUTRILON AR por ser el más adecuado para su estado (conf. prescripciones médicas adunadas con la demanda e informe de la médica tratante)." "Por lo tanto, no es dudoso sostener que la prescripción efectuada por el médico tratante resulta acorde y beneficiosa a la patología que presenta la menor." "De esta manera, no habiéndose dado solución al problema suscitado, se priva a la afiliada de los elementos imprescindibles para el resguardo del tratamiento de la patología que presenta, con grave menoscabo a su delicado estado y posiblemente poniendo en peligro sus posibilidades de rehabilitación, lo cual implica una conducta que no es ajustada a derecho y encuadra en la calificación de 'ilegalidad o arbitrariedad manifiesta' que requiere el art. 1 de la ley 16.986..."
- Disidencias: No constan votos en disidencia; la decisión corresponde al Juzgado Civil y Comercial Federal N°8, por el Dr. Marcelo Gota.