C., D.P. Y OTRO c/ MUTUAL FEDERADA 25 DE JUNIO SPR s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

D.P. C., en representación de su hija M., D. (actora/amparista).

¿A quién se demanda?

Mutual Federada 25 de Junio (Federada Salud).
- Objeto de la demanda: Pedido de cobertura al 100% de cirugía de columna compleja (artrodesis T5 a L3/L4 vía posterior) y prestaciones conexas para la menor por escoliosis; reafiliación y prestación inmediata.

¿Qué se resolvió?

Se confirma la resolución de fecha 23/05/2025 dictada por el Juzgado Federal N°3 de Córdoba en todo cuanto decide y fue materia de agravios; se imponen las costas de alzada a la recurrente y se regulan honorarios (35% de lo regulado en grado para la abogada de la actora). Se ordena al juzgado de primera instancia verificar tasa de justicia antes de archivar.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes y citas textuales): 1) "Este Tribunal entiende que todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente." 2) "Para que las empresas de medicina prepaga se eximan de su deber de cumplir con las prestaciones a su carga, ... deben probar que el ocultamiento de la afección ha sido doloso y la práctica excluida de la cobertura debe tener una relación de causalidad que sea, con absoluta certeza inmediata y directa, consecuencia de la afección no declarada..." (citando doctrina y jurisprudencia). 3) "En consecuencia, de las pruebas reunidas en la causa podemos considerar que el amparista al omitir consignar esa información pudo creer válidamente que no era necesario, en tanto la demandada siempre tuvo conocimiento de la enfermedad que padecía la menor, ya que desde la primera afiliación la actora acreditó mediante certificados dicha dolencia y autorizó diversos estudios y consultas médicas relacionadas con la patología." 4) "En conclusión, se advierte que en el caso concreto no se logró probar la existencia de mala fe por parte de la actora a la hora de completar el formulario de ingreso a la obra social, en los términos que prescribe el artículo 9 del decreto reglamentario. Así, no se dan las circunstancias apuntadas por la CSJN en los autos 'ABR c/ Swiss Medical SA Medicina Privada s/ Amparo Ley 16.986' (20/9/2022)." 5) "Por ello; I.
- Confirmar la Resolución dictada con fecha 23 de mayo de 2025 por el señor Juez Federal N° 3 de Córdoba, en todo cuanto decida y ha sido materia de agravios. II.
- Imponer las costas de la Alzada a la recurrente perdida (conf. art. 68, 1ª parte del CPCCN)..."
- Votos en disidencia: No se registra disidencia en el bloque dispositivo final.