H.J., M.C. Y OTROS c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: M.C.H.J. y P.A.J.D. en representación de sus hijos menores S.P.D. y F.L.D. Demandado: Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE). Objeto: Reafiliación del grupo familiar al Plan 310 sin exigir cobro de cuotas diferenciales por preexistencia respecto del hijo S.P. diagnosticado con Trastorno del Espectro Autista (TEA). Decisión: Se hizo lugar a la demanda y se ordenó a OSDE mantener la afiliación del grupo familiar y brindarle la cobertura médico-asistencial correspondiente en virtud del plan contratado, sin pago de cuota adicional por preexistencia, hasta tanto la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) lo determine. Se impusieron las costas a la demandada y se reguló honorarios para el letrado actor en 30 UMA ($2.868.780).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes y citas textuales): "El tema central de la litis consiste en dilucidar si corresponde el mantenimiento de la afiliación de la accionante y su grupo familiar, sin abonar valor diferencial por preexistencia respecto de su hijo S.P., en virtud de su diagnóstico de TEA." "El artículo 10° de la ley 26.682 expresa que: 'las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios'." "El Decreto reglamentario Nro. 1993/2011 aclara, por su parte, que será la Superintendencia de Servicios de Salud quien autorice las situaciones de preexistencia, que podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo y los valores de cuota diferencial a cargo del usuarios y el período durante el cual debe abonarse." "De las constancias de la causa no se observa que la demandada sometiera a decisión de la Autoridad de Aplicación la autorización para el cobro de valores diferenciales por preexistencia... OSDE no ha acreditado haber iniciado el reclamo ante la autoridad pertinente y, en su caso, el vencimiento del plazo establecido que la habilitaría a efectuar los cálculos en forma unilateral." "La conducta de OSDE al rescindir el contrato ante la negativa de abonar un valor diferencial fijado unilateralmente y sin autorización de la SSS fue incompatible con los deberes que pesaban sobre ella como agente de seguro de salud y constituyó un abuso de derecho..."
- Disidencias relevantes: No se registran votos en disidencia en el fallo.