E, E c/ MUTUAL MEDICA CONCORDIA s/SUMARISIMO DE SALUD

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: Sra. EE, afiliada y con certificado de discapacidad. Demandado: UNIMEDICA ENTRE RÍOS
- MUTUAL MEDICA CONCORDIA (UNIMEDICA). Objeto: Cobertura integral de internación permanente en institución de tercer nivel (geriátrico “Ledor Vador”), provisión de medicación, insumos, pañales, control médico y kinesiología motora. Decisión: Se hizo lugar parcialmente al amparo y se condenó a UNIMEDICA a otorgar cobertura continua e ininterrumpida de la internación en “Ledor Vador” con el tope de valores del Nomenclador MS 428/99 (Módulo Hogar Permanente, Categoría A) más 35% por dependencia, pagando las facturas en 15 días; y a cubrir integralmente (100%) la medicación, pañales e insumos indicados por el médico tratante. Se impusieron las costas a la demandada y se regularon honorarios (13 UMA y 18 UMA).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes y citas textuales): "II.
- En las presentes actuaciones no se encuentra discutida la afiliación de la actora, su condición de discapacitada, su diagnóstico ni sus necesidades de cuidado y asistencia. La controversia se plantea, entonces, en cuanto a la obligación de la demandada de proveer la cobertura de la prestación de internación en la institución geriátrica “Ledor Vador”, la medicación, insumos, control médico y kinesiología motora." "III.
- En ese marco de referencia legal, debe resaltarse que con la prueba documental arrimada, se constata la necesidad de la accionante de contar con la internación y asistencia permanente que se le viene otorgando de manera cautelar. En efecto, el galeno tratante relevó los antecedentes médicos de la actora y señaló que presenta dependencia total para todas las actividades de la vida diaria. Añadió que presenta deterioro cognitivo y que debe continuar la rehabilitación en forma permanente. Es así que el galeno indicó continuar su internación en la institución mencionada, dado que cuenta con todos los cuidados adecuados para tratar y rehabilitar ese tipo de afecciones (ver certificado médico expedido el día 4/4/24 por el Dr. Fernando Martín Carballo, MN 128.901, aportado al inicio)." "IV.
- En las condiciones indicadas, encontrándose a cargo de la accionada la cobertura de las necesidades de su afiliada, prescriptas por el médico tratante y no habiéndose dado solución al problema suscitado, es claro que se priva a la beneficiaria de las prestaciones requeridas para el resguardo del tratamiento de la discapacidad que presenta, con grave menoscabo a su estado de salud. Ello implica una conducta que no es ajustada a derecho y encuadra en la calificación de ilegalidad o arbitrariedad manifiesta, toda vez que conduce a la accionante a un estado de indefensión y desamparo que indudablemente conculca los derechos fundamentales a la salud..." "Por los argumentos expuestos y de conformidad con lo dictaminado por el Sr. Fiscal Federal, FALLO: 1) Haciendo lugar parcialmente a la acción incoada por la Sra. EE. En consecuencia, condeno a UNIMEDICA a otorgarle la cobertura continua e ininterrumpida de internación en la institución geriátrica 'Ledor Vador'... Asimismo, deberá proveer la cobertura integral (100%) de la medicación, los pañales y los insumos prescriptos por el médico tratante..."
- Disidencias relevantes: No se registran votos ni disidencias; sentencia de primera instancia dictada por un juez.