TORRES RUARTE, DALMA LILIANA c/ BOREAL COBERTURA DE SALUD s/AMPARO LEY 16.986

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: T. D.; D. L. (actora, por derecho propio). Demandado: Boreal Cobertura de Salud S.A. Objeto: Cobertura asistencial integral al 100% de la medicación Idacio Adalimumab 40 mg subcutánea autoinyectable, por todo el tiempo que dure el tratamiento para la artritis reumatoidea seropositiva que padece. Decisión: Se hizo lugar parcialmente al amparo y se ordenó a Boreal otorgar cobertura farmacológica al 70% del tratamiento prescripto por el médico tratante, por el tiempo que éste lo considere necesario. Se impusieron las costas en el orden causado y se regularon honorarios en 20 UMA para cada letrado.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes y citas textuales):
- "Que conforme ha quedado trabada la litis, el Tribunal debe expedirse respecto a la procedencia del reclamo de la actora, circunscripto a la cobertura a cargo de la demandada del 100% de la medicación que le ha sido prescripta por su médico como tratamiento para la patología que padece: artritis rematoidea seropositiva."
- "Conforme surge de los antecedentes médicos acompañados a la causa con la demanda, la actora presenta la patología hace más de diez (10) años y ha probado diferentes tratamientos farmacológicos sin resultados favorables, por distintas razones."
- "Cabe recordar que las prácticas, procedimientos y medicamentos que los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud... deben obligatoriamente cubrir, son los incluidos en el Programa Médico Obligatorio." (se cita la normativa PMO y resoluciones 310/04 y 758/04).
- "En función de todo lo expuesto, corresponde hacer lugar parcialmente a la acción de amparo iniciada por T D.; D L y en consecuencia ordenar a Boreal Cobertura de Salud SA otorgue cobertura farmacológica al 70% del tratamiento que le ha sido prescripto a la actora para la artritis rematoidea seropositiva que padece, por el tiempo que lo considere necesario su médico tratante."
- Sobre la mora y la documentación: "Con relación a la mora de la actora en el pago del monotributo y la falta de presentación de documentación médica relacionada con la medicación prescripta, no surge de las comunicaciones previas a la interposición del presente amparo que ello haya sido informado a la actora. Asimismo, con fecha 04.05.26 la actora acompaña informe del cual surge que se encuentra al día de la cuota respectiva."
- Sobre la incapacidad de afrontar el resto del costo: "si bien la actora manifiesta en la demanda que no cuenta con los medios necesarios para poder sostener de manera particular la medicación, no ha sido acreditado en la causa la imposibilidad de hacer frente al 30% restante del costo de la medicación. Corresponde recordar que quien invoca ciertos hechos como fundamento de su pretensión tiene la carga de acreditarlos (art. 377 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación)..."
- Dispositivo relevante transcripto: "Hacer lugar parcialmente a la acción de amparo iniciada por T D.; D L y en consecuencia ordenar a Boreal Cobertura de Salud SA otorgue cobertura farmacológica al 70% del tratamiento que le ha sido prescripto a la actora para la artritis rematoidea seropositiva que padece, por el tiempo que lo considere necesario su médico tratante."