P, M S c/ GALENO ARGENTINA SA s/AMPARO DE SALUD

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: Sra. M. S. P. Demandado: Galeno Argentina S.A. Objeto: Cobertura al 100% de acompañante terapéutico (lunes a lunes 12 hs diarias), terapia ocupacional (1 vez/semana, 4/mes), rehabilitación neurocognitiva (1 vez/semana, 4/mes), control y seguimiento domiciliario por psiquiatría (bimestral), psicoterapia (1 vez/semana, 4/mes), fisiokinesioterapia domiciliaria (1 vez/semana, 4/mes); además reintegros en plazo y límite de cobertura conforme Nomenclador si se opta por prestadores externos. Decisión: Se hizo lugar a la acción de amparo. Galeno debe brindar cobertura de las prestaciones solicitadas conforme a las prescripciones médicas de la tratante; cobertura al 100% si se brindan por prestadores propios o contratados por la demandada; si se opta por prestadores externos, la cobertura se ajustará al módulo “Prestaciones de Apoyo” del Nomenclador (con equiparación transitoria del acompañante terapéutico al módulo “Hogar Permanente”, categoría “A”, con más 35% por dependencia). Se impusieron costas a la demandada y se regularon honorarios (20 UMA = $2.041.520 + 40% por apoderada).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de 2-3 párrafos relevantes, lenguaje original del tribunal): "En tales condiciones, corresponde hacer lugar a la cobertura de las prestaciones de terapia ocupacional (1 vez por semana / 4 veces al mes), estimulación cognitiva (1 vez por semana / 4 veces al mes), control y seguimiento por psiquiatría (bimestral), psicoterapia (1 vez por semana / 4 veces al mes), fisiokinesioterapia (1 vez por semana / 4 veces al mes) y acompañante terapéutico (de lunes a lunes, 12 horas diarias), mientras así lo indique su médica tratante. En cuanto a su alcance, la cobertura será al 100% en caso de ser brindadas por prestadores propios o contratados por la demandada y, en caso de continuar con agentes externos, según lo dispuesto por el Nomenclador de Prestaciones Básicas de Atención Integral a favor de las Personas con Discapacidad que indica la resolución n° 1297/26 de la Secretaría Nacional de Discapacidad –Actualización de los Aranceles del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral a favor de las Personas con Discapacidad– modificatoria de la resolución del Ministerio de Salud n° 428/99 y sus actualizaciones, la cobertura se extenderá hasta el módulo de "Prestaciones de Apoyo", salvo la prestación de "acompañante terapéutico" que deberá equipararse de manera transitoria y en el contexto de autos al módulo “Hogar Permanente", categoría “A”, con más el porcentaje que prevé en concepto de dependencia (35 %) y los eventuales incrementos que la normativa futura pudiera disponer (conf. CNCCFed., Sala II, causas n° 2711/12 del 20/09/12; 7732/10 del 29/03/12; 9021/11 del 13/04/12; 3285/12 del 13/07/12 y 4289/12 del 30/10/12)." "Ello, por cuanto no se prevé expresamente la libre elección por parte del paciente, del médico y/o institución para efectuar el tratamiento, pues el sistema no contempla -como principio su libre elección, sino que está estructurado en función de los profesionales e instituciones contratados por las obras sociales y entidades de medicina prepaga para la atención de sus afiliados (conf. CNCCFed., Sala I, causa 11.071/05 del 20/12/05)."
- Votos en disidencia: No constan votos en disidencia. Fechas y montos relevantes:
- Presentación demanda: 09/04/2024.
- Medida cautelar ordenada: 28/05/2024.
- Prescripciones médicas consideradas: 02/02/2024; 21/11/2024; y prescripciones para 2024 y 2025.
- Providencia llamando a autos para sentencia: 26/08/2025.
- Fecha de firma de la sentencia definitiva: 10/08/2026.
- Honorarios regulados: 20 UMA, equivalentes a $2.041.520, más 40% por apoderada.