C., F. c/ AVALIAN SALUD s/AMPARO LEY 16.986

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: C., F. (Felicitas Conte, según constancias clínicas). Demandado: AVALIAN Salud. Objeto: Amparo por la rescisión unilateral de la afiliación (baja del certificado) y pedido de reafiliación en las mismas condiciones previas, además de la cobertura integral del tratamiento de salud mental (consultas psiquiátricas mensuales, psicoterapia semanal y medicación: Divalproato de sodio 250 mg, Bupropion 150 mg y/o las que indiquen los tratantes). Decisión: Se hizo lugar al recurso de apelación, se revocó la sentencia de primera instancia que había rechazado el amparo, se ordenó mantener la afiliación en el plan y condiciones previas a la baja, y se impuso a AVALIAN la cobertura integral del tratamiento según los parámetros establecidos (100% con prestadores propios/convenidos; tope en caso de prestadores ajenos). Se dejaron sin efecto la regulación de honorarios practicada en primera instancia e impuso costas a la demandada.
- Fundamentos principales de la decisión (textos transcritos): "En esa evaluación, se advierte que las constancias reunidas no permiten tener por acreditada la mala fe de la afiliada al momento de la suscripción de la declaración jurada a su ingreso. ... de la certificación y/o historia clínica emitida por la Clínica Privada Villafañe y suscripta el 17/06/2025 por el médico psiquiatra Alejandro Fadon -M.P 65.078-, se advierte que la actora ingresó, por orden judicial, a una internación psiquiátrica involuntaria el 29/11/2024, acompañada por custodia policial y referentes afectivos, en el marco de un cuadro de descompensación psicótica con ideas místicas y desorganización conductual. Allí también se consignó que durante la internación se presentó 'sin conciencia de enfermedad'." "La demandada sustentó la baja en la carta documento del 27/08/2025, mediante la cual invocó un supuesto ocultamiento en la declaración jurada de enfermedades preexistentes, consistente en antecedentes de consumo problemático previos al ingreso. Sin embargo, la prueba acompañada solo permite tener por acreditada la existencia de antecedentes de consumo luego reconstruidos en informes médicos posteriores, no así que al 22/03/2024 la actora hubiera contado con diagnóstico, tratamiento vigente, internación previa, medicación permanente o conocimiento cierto de padecer una patología que debiera ser declarada como enfermedad preexistente." "Por ello, no corresponde equiparar los antecedentes de consumo con una enfermedad preexistente conocida y ocultada al momento de contratar. En consecuencia, la demandada no acreditó de modo suficiente la mala fe exigida para justificar la baja de la cobertura." "El paciente no sólo tiene una concepción de enfermedad que difiere de la del profesional, sino que concretamente en ciertos supuestos la ignora y desconoce si puede estar padeciendo o cursando alguna patología. Por lo tanto, sería injusto y hasta abusivo dejar librado al paciente informar aquello que no está en condiciones de conocer asumiendo así todo el peso de su ignorancia" (cita doctrinaria). "El tratamiento requerido cuenta con cobertura obligatoria a cargo de los agentes de salud, dado que el art. 1 inc. b) de la Ley 24.455 dispone que las obras sociales deben incorporar como prestación obligatoria 'la cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes'. ... Corresponderá ordenar a la parte demandada que brinde la cobertura de manera integral -al 100%-, siempre que se presente la correspondiente indicación médica..."
- Votos/consenso: la resolución obra firmada por los jueces de cámara Roberto Agustín Lemos Arias y Laureano Alberto Durán; no se registran votos en disidencia.