FUSARO, CECILIA ELDA c/ OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE DIRECCION ACCION SOCIAL DE EMPRESARIOS (ASE) Y OTRO s/AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: Sra. F, C.E. Demandado: Obra Social Personal de Dirección Acción Social de Empresarios (ASE) y Swiss Medical S.A. Objeto: Continuidad de la afiliación y de las prestaciones médicas para la actora y su grupo familiar primario tras obtener el beneficio jubilatorio; mantenimiento de las condiciones previas a la jubilación o reafiliación en iguales condiciones. Decisión: Se hizo lugar a la demanda de amparo; se ordenó a ASE y Swiss Medical S.A. mantener o restablecer la afiliación y cobertura médica de la Sra. F y su cónyuge en las mismas condiciones previas a la jubilación, que la actora abone la diferencia entre los aportes derivados de su beneficio previsional y el valor del plan, y se oficie a ANSeS para la transferencia de aportes.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes y citas textuales): "En similar sentido, la reglamentación (Dec. nº 1993/2011) dispone algunos detalles más concretos, al especificar que la 'RESOLUCION EFECTUADA POR LAS ENTIDADES MENCIONADAS EN EL ARTICULO 1° DE LA PRESENTE [se produce exclusivamente por las siguientes causales] a) Por falta de pago de tres (3) cuotas íntegras y consecutivas... b) Por falsedad de la declaración jurada... La falta de acreditación de la mala fe del usuario, determinará la ilegitimidad de la resolución' (art. 9º, Dec. 1993/2011)." "La Resolución 163/2018, la Superintendencia de Servicios de Salud, dispuso expresamente que 'todo usuario que reciba cobertura médico asistencial por parte de una entidad de medicina prepaga [...] y que por cualquier circunstancia sufra un cambio en su condición de afiliación y/o tipo de cobertura, tendrá derecho a solicitar la continuidad en la entidad, en cualquiera de los planes que ésta comercialice al público en general, sin limitación alguna por tipo de plan y conservando su antigüedad, sin que se le pueda exigir valor diferencial alguno en concepto de situaciones preexistentes' (art. 1º)." "De lo reseñado, surge que el actor manifestó tempestivamente su voluntad de mantener su carácter de afiliada a las demandadas (cfr. carta documento de fecha 17 de setiembre de 2024; dicho de otro modo, quedó demostrado claramente que no existió renuncia del derecho a permanecer como afiliada de Swiss Medical SA." "Por ello, en los hechos, cabe tener presente que no se trata de una admisión -ingreso de un nuevo afiliado
- y que siempre existió por parte de los afiliados el ánimo de continuidad de la relación preexistente... En suma, la normativa federal analizada no impone a la accionada mantener las mismas e idénticas condiciones de afiliación del plan corporativo. Por el contrario, el conjunto de reglas examinadas busca asegurar la posibilidad de que se produzca esa continuidad en alguno de los planes que la entidad de medicina privada ofrece al público en general, a través de la preservación de ciertas condiciones adquiridas en la relación inicial." "Corresponde receptar favorablemente la pretensión inicial y disponer que la empresa Swiss Medical SA. arbitre lo conducente para la continuidad de la afiliación del Sra F y su cónyuge, a fin de ofrecer a la parte actora un plan de salud equivalente y de similares características –en cuanto al costo, servicios y cobertura médica
- al plan grupal o corporativo del cual gozaba antes de que se produjera la baja en su afiliación, precisando que el monto de la cuota debe ajustarse a las pautas dispuestas en la Resolución 163/2018 de la Superintendencia de Servicios de Salud, con lo cual el amparista deberá abonar el valor actual de la cuota del plan médico fijado para un nuevo ingresante situado en la franja etaria que correspondiera a la edad que aquella tenía al momento de su afiliación originaria... conservando su antigüedad y sin que se le pudiera exigir valor diferencial alguno en concepto de situaciones de preexistencia." "Entonces, según todo lo antedicho, y en el marco jurídico y fáctico que presenta el caso, corresponde receptar favorablemente la pretensión inicial y disponer que la demandada arbitre lo conducente para la continuidad de la afiliación del actor y su grupo familiar en los mismos términos y condiciones vigentes previas a su baja por haber adquirido el beneficio jubilatorio." Decisión dispositiva (extracto): "1. Hacer lugar a la demanda promovida por la Sra. F porque le asiste el derecho, y ORDENAR la Obra social Personal de Dirección Acción Social de Empresarios (ASE) y Swiss Medical SA
- que procedan a mantener o restablecer afiliación de la amparista, y su grupo familiar como así también a asegurar su cobertura médica, conforme su plan médico oportunamente contratado antes de obtener el beneficio jubilatorio debiendo abonar la diferencia existente entre los aportes derivados de su beneficio previsional y el valor del plan que posee. 2. Librar oficio al organismo previsional... quedando la realización de esta medida y la acreditación de su diligenciamiento –en forma digital–, en cabeza exclusiva de la actora. 3. Imponer las costas a la demandada vencida. 4. Postergar la regulación de los honorarios..."