V. M. S c/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD s/AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: Sra. María Soledad Vergara, con patrocinio del Dr. Juan Mariano Cerezo. Demandado: Asociación Mutual Sancor Salud. Objeto: Reafiliación inmediata y cobertura médica completa e inmediata, autorizaciones para estudios clínicos, diagnósticos por imágenes, prestaciones necesarias para tratamiento de las patologías de la actora y evaluación pre-trasplante hepático para ingreso al listado del INCUCAI. Decisión: Se hizo lugar al amparo; se ordenó la continuidad de la afiliación desde el 1/11/2024 y la cobertura integral inmediata de las prestaciones requeridas; costas a cargo de la demandada; regulación de honorarios.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes y citas textuales): "4) Por otra parte, no puede obviarse que la norma establece que, para que la entidad de medicina prepaga pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario obró de mala fe en los términos del Código Civil; por lo cual la mala fe requiere en la práctica la acreditación en juicio ordinario en el que se compruebe que el usuario realizó el falseamiento de su declaración jurada, no siendo posible la rescisión unilateral sin condena judicial en el caso concreto. Ello así porque en el Derecho Civil, la buena fe se presume como marco de suscripción, interpretación y ejecución del contrato y básicamente: quien alega debe probar, más aún en el caso como el de autos, como ya lo señalara, estamos en presencia de un contrato de consumo. Tomando en cuenta lo dicho, adelanto, que contrariamente a lo sostenido por la demandada, considero que las constancias de autos no permiten tener por acreditada la existencia de una reticencia fraudulenta imputable al accionante." "En este sentido resulta ilustrativo el informe emitido por el médico forense Dr. Armando en base a la documentación médica evaluada, refiere: 'La enfermedad tiene como primera documental médica la epicrisis que se menciona en el apartado documentación evaluada. En forma previa lo que hay son síntomas inespecíficos de 4 meses de evolución que pueden orientar sobre el origen de la patología pero que deben ser evaluados por profesionales médicos para llegar al diagnóstico'." "En consecuencia y no habiéndose acreditado que la actora hubiera obrado con dolo, y conducta fraudulenta, la rescisión contractual dispuesta por Asociación Mutual Sancor Salud carece de sustento legal suficiente. Por ello, la rescisión resulta ilegítima y arbitraria, correspondiendo hacer lugar a la acción de amparo y ordenar la inmediata reincorporación de la actora al plan de salud contratado, con la consiguiente cobertura integral de las prestaciones requerida."
- Votos en disidencia: No hubo disidencia consignada en el texto.
- Montos y otras decisiones procesales: Se impusieron las costas a la demandada. Se regularon honorarios: Dr. Juan Mariano del Valle Cerezo en 21 UMAs (equivalente a $2.103.633) y Dr. Carlos Rosales Vera en 20 UMAs ($2.003.460) más el 40% en su doble carácter; valor UMA $100.173 (Res. 1718/2026).