L., M.S. c/ AVALIAN SALUD Y BIENESTAR COOPERATIVA LIMITADA s/AMPARO DE SALUD

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: M.S.L. (actora, afiliada) Demandado: Avalian Salud y Bienestar Cooperativa Limitada Objeto: Restablecimiento de la cobertura médica originalmente contratada (Plan AS300) y se impugna la reubicación al Plan PMO y la exigencia de pago de un valor diferencial por preexistencia; medida cautelar solicitada y concedida. Decisión: Se hizo lugar a la demanda; se ordenó a Avalian mantener la afiliación de M.S.L. y brindarle la cobertura del Plan AS300 sin pago de cuota adicional por preexistencia. Se impusieron las costas a la demandada y se regularon honorarios (20 UMA = $2.041.520).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes y citas textuales):
- Sobre la comunicación empresarial exigente del pago: “...‘…abonar un valor de pesos doscientos diez mil cuatrocientos treinta ($210.430) por el termino de 20 meses, dicho importe será actualizado conforme los aumentos que disponga la entidad, todo ellos bajo apercibimiento de disponer la rescisión por falsificación de declaración jurada’.”
- Sobre la carta de retracción del médico tratante y su efecto: “...‘después de una revisión exhaustiva de su historial médico y de los registros correspondientes, he determinado que nunca se realizó estudios previos que indiquen un diagnóstico. La realidad es que se solicitó dicho estudio el 22/09/25 para realizar el diagnóstico correctamente, por no se llevó a cabo. Me disculpo sinceramente por el error y la confusión que esto pueda haber causado. Quiero aclarar que, en ese momento, no había evidencia suficiente para confirmar el diagnóstico mencionado y se requería del estudio en cuestión para determinar la causa de sus síntomas. Me comprometo a revisar y corregir todos los registros médicos pertinentes para reflejar la información correcta y tomar medidas para evitar que este tipo de errores se repitan a futuro.’”
- Sobre la valoración de la buena fe y la interpretación normativa: “...la citada norma obliga a incursionar en un análisis exhaustivo de los términos en los cuales se anudó la relación contractual... Se ha sostenido que la redacción de esta reglamentación sintetiza y define la manera en que debe resolverse un conflicto como el de autos, esto es, dilucidar si la parte demandada ha logrado demostrar durante el proceso que la parte actora ha obrado con mala fe al momento de suscribir la declaración jurada de admisión, por cuanto sabido es que en el derecho civil la buena fe se presume.”
- Sobre la falta de elementos probatorios de preexistencia y la conducta de la demandada: “...de las circunstancias relatadas y de la documental aportada por ambas partes, no se revela que exista valoración médica ni juicio clínico previo, por los que no se desprende que la actora pudiera tener conocimiento de diagnóstico alguno al contratar con la demandada... En tal sentido, de la documental aportada por la parte actora, de la que surge la ‘Carta de Retracción y Corrección Médica’..., no puede exigirse de la parte actora el conocimiento de una patología que, al momento de solicitar el alta ante la accionada, ni después, se le había diagnosticado.”
- Conclusión del decisorio: “...corresponde reconocer el derecho de la actora al mantenimiento de su afiliación a la accionada y, por ende, brindarle la cobertura médico-asistencial en virtud del plan oportunamente contratado, sin abonar adicional por preexistencias.”
- Votos en disidencia: No existen votos en disidencia en el expediente. Fechas y montos relevantes: Alta plan AS300 01/09/2025; solicitud estudio TCMS 22/09/2025; presentación demanda 18/12/2025; medida cautelar concedida 19/12/2025; sentencia 04/08/2026; importe exigido por la empresa $210.430; honorarios regulados 20 UMA ($2.041.520).