CORONEL, ANA MARIELA c/ ASOC MUTUAL SANCOR SALUD s/AMPARO LEY 16.986

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: C.A.A. en representación del menor J.A., DNI 57.439.503 (amparista afiliado). Demandado: ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD (obra social/empresa de medicina prepaga). Objeto: Cobertura integral, al 100% o en porcentajes según cartilla, del servicio de acompañamiento terapéutico (5 horas diarias de lunes a viernes) para el menor con diagnóstico de Autismo en la niñez. Decisión: No hacer lugar al recurso de apelación interpuesto por la demandada y confirmar la sentencia de primera instancia de fecha 11/02/2026 que hizo lugar al amparo y ordenó la cobertura (cinco horas diarias, lunes a viernes), estableciendo que, si se opta por prestador ajeno, la cobertura corresponde al 60% del valor del módulo “Maestro de Apoyo” del Nomenclador 428/99; costas de la alzada por el orden causado.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de los párrafos más relevantes tal como aparecen en la sentencia): "Consideramos que el hecho de que la prestación en juego no se encuentre reglamentada no puede redundar en perjuicio de la accionante, máxime cuando, como en el caso, se encuentra involucrado el derecho a la salud." "En razón de ello es que dicho vacío normativo debe ser subsanado relacionando la prestación en juego con otras prestaciones nomencladas en función de su naturaleza, finalidad y modalidad de cobertura." "En razón de ello consideramos que atento al carácter asistencial que reviste la prestación solicitada, su modalidad de cobertura y los valores referenciales indicados, resulta razonable equiparar para el caso bajo análisis el valor del acompañante terapéutico al 60% del valor establecido en la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud para el módulo 'Maestro de apoyo', constituyendo este último el monto hasta el cual corresponde a la demandada dar cobertura." "A su vez, consta en autos informe del médico forense de la Excma. Cámara Federal de Apelaciones de Tucumán de fecha 01/07/25. Asimismo, el experto expresó: 'Teniendo en cuenta la documentación médica aportada es opinión de este Consultorio Forense que una carga horaria de 2 horas como la que provee la demandada es insuficiente para el menor y siendo que el menor va en contraturno a la escuela una carga horaria de 5 horas de lunes a viernes cubre las necesidades por la mañana para la atención de las actividades de la vida diaria'." "Por todo lo expuesto, corresponde no hacer lugar al recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia de primera instancia y confirmar lo allí resuelto."
- Citas normativas y doctrinales relevantes incluidas en el fallo: referencia a art. 75 inc. 23 CN; leyes 22.431, 23.660, 23.661, 24.201, 24.901; Decreto 1193/98; Resolución 428/99; Convenios internacionales (Convención sobre los Derechos del Niño, Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Declaración Universal, Convención Americana).