M. Y, V. A. c/ OSDE s/AMPARO LEY 16.986

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: V. A. M. Y. en representación de su hija menor C. M. C. M. Y. Demandado: OSDE (obra social/empresa de medicina prepaga). Objeto: Mantener la afiliación de la menor en iguales condiciones, absteniéndose de aplicar diferencial por discapacidad y otorgar cobertura integral de las prestaciones prescritas. Decisión: Se confirmó la sentencia de primera instancia que hizo lugar al amparo, ordenando a OSDE mantener la afiliación y brindar cobertura conforme a la ley; se impusieron las costas en primera instancia y no se imponen costas de Alzada.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes del fallo, lenguaje original): "De la valoración conjunta de la prueba no se advierten elementos suficientes para tener por configurada una conducta de mala fe por parte de la amparista. En efecto, la historia clínica del 5/10/2023 suscripta por la médica pediatra Scaglia María del Pilar, M.N. 113444 M.P. 227646 —acompañada por la propia demandada a fs. 68/76— refiere seguimiento fonoaudiológico desde los tres años por retraso en la adquisición del lenguaje y posteriores indicaciones de abordaje interdisciplinario. Sin embargo, la existencia de consultas o seguimientos vinculados con esas dificultades del lenguaje no demuestra, por sí sola, que al tiempo de completar la declaración jurada existiera un diagnóstico cierto, conocido por la progenitora y deliberadamente ocultado." "En este sentido, tampoco cabe inferir que las dificultades en el lenguaje de una niña de tan corta edad (4 años al momento de la afiliación) importaran, sin más, el conocimiento de una patología determinada, máxime cuando no surge que ésta hubiera sido diagnosticada previamente por los profesionales tratantes. Por el contrario, la documental incorporada da cuenta de que la concreta identificación y alcance del cuadro fueron precisándose con posterioridad a la afiliación." "Así, el CUD emitido el 5/6/2023 y la documentación posterior —entre ella, las historias clínicas de octubre de 2023, las prescripciones de noviembre de 2023— reflejan la posterior delimitación de las necesidades terapéuticas y educativas de la niña."
- Consideraciones normativas relevantes: se analizó la potestad de las prepagas para rescindir por falseamiento de la declaración jurada (arts. 9 y 10 Ley 26.682 y Decreto 1993/2011), destacando que la reglamentación exige acreditar la falta de buena fe (art. 961 CCyCN) y que la mera sospecha no basta para extinguir la relación afiliatoria.