G. V, Y. N. c/ IOSFA s/AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: G. V., Y. N. (amparista, madre/paciente menor según constancias). Demandado: IOSFA (obra social). Objeto: cobertura del dispositivo de internación, módulo integral de hospital de día y vivienda asistida (PAII) y módulo de hospital de día en la Clínica COM-TAN S.A., con cobertura al 100% y desde el inicio del tratamiento. Decisión: La Cámara acogió parcialmente la apelación: ordenó que la requerida brinde cobertura desde el inicio del tratamiento en la Clínica COM-TAN S.A. en un 100% integral (ley 24.901) respecto del módulo hospital de día; respecto de la internación aplicará la Resolución 428/1999 en cuanto a topes y honorarios; rechazó la pretensión respecto del “Módulo Integral de Hospital de Día y Vivienda Asistida (PAII)” por no estar debidamente prescripto; impuso las costas de Alzada en el orden causado y reguló emolumentos de Alzada a favor de la apoderada de la actora en 6 UMA ($588.672).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes y citas textuales):
- "luego de una exhaustiva lectura de las constancias de autos, no advierto acreditada la indicación médica de la prestación de “Módulo Integral de Hospital de Día y Vivienda Asistida”, ya que no se encuentra debidamente prescripta por los facultativos pertinentes."
- "la médica tratante Dra. Soriani sólo indicó la derivación al Módulo Internación, y luego obran agregados los informes médicos expedidos por los facultativos de la Clínica Com Tan haciendo referencia al progreso del paciente dentro del Módulo Hospital de día, no existiendo en autos prescripciones o informes médicos en relación al “Módulo Integral” o “PAII” (Hospital de día y Vivienda Asistida) como pretende la requirente, por lo cual considero que no existen justificativo alguno que amerite otorgar la prestación reclamada"
- "corresponde acoger parcialmente el agravio formulado, y en consecuencia ordenar que la cobertura debe brindarse desde el inicio del mismo en la Clínica COM-TAN, sin perjuicio de los períodos en los cuales la accionada brindó la cobertura, los cuales deberán ser contemplados al cumplimentarse la sentencia, ello siempre y cuando se trate de un establecimiento habilitado por el órgano competente a tales fines, y en su caso con los alcances indicados en el acta de habilitación."
- "siendo que el menor amparista es una persona con discapacidad– según lo acreditado mediante CUD vigente
- y teniendo en cuenta que la prestación de referencia -Hospital de día no se encuentra incluida en la Resolución 428/1999 del Ministerio de Salud, habida cuenta que la normativa aplicable al caso de autos establece que aquellas deben ser cubiertas en forma integral, considero que dicha prestación debe ser brindada en un 100% a cargo de la requerida, en los términos de la ley 24.901, sin la limitación establecida por el a quo."
- "En lo respecta a la prestación de internación, toda vez que la misma se encuentra contemplada en la mentada resolución, deberá brindarse en los términos de la normativa vigente del Ministerio de Salud en relación a los honorarios máximos que pueden facturarse por las mismas..."
- Fundamento sobre costas: "en atención al modo en que se resuelve la totalidad de la acción, considero oportuno que las costas de ambas instancias sean impuestas en el orden causado (art. 68 2da parte del CPCCN)."
- Votos: El voto del Dr. Jiménez expone los fundamentos; el Dr. Tazza adhiere por compartir los fundamentos.