L. M., D. N. c/ AMSS s/AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: L. M., D. N. (amparista) Demandado: AMSS Objeto: Amparo para que AMSS otorgue cobertura de internación, hospital de día y vivienda asistida en la Clínica COM-TAN S.A., y cobertura del Módulo Integral de Hospital de Día y Vivienda Asistida. Decisión: Se rechazó el recurso de apelación y se confirmó la sentencia de primera instancia en todo cuanto fue materia de agravio y recurso; la sentencia de primera instancia había acogido parcialmente la demanda ordenando a AMSS acreditar la cobertura del dispositivo de internación, hospital de día y vivienda asistida en Clínica COM-TAN S.A. desde la fecha de inicio y hasta los valores fijados conforme convenio con prestadores propios, rechazando la cobertura del Módulo Integral y dando las costas por su orden. En esta Alzada se impusieron las costas de apelación a la parte recurrente y se regularon emolumentos conforme ley 27.423.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de los párrafos más relevantes y citas textuales): 1) "Es dable recordar que los sistemas prestacionales de servicios de salud –que tienen a la solidaridad como carácter esencial
- se manejan con recursos económicos finitos y tienen que administrarse con responsabilidad para poder llegar con sus prestaciones a cubrir las necesidades de todos sus afiliados por igual." 2) "En este caso concreto ... habiéndose determinado el derecho de la paciente a continuar su tratamiento en la institución elegida, y siendo que el agente de salud le hizo saber a la amparista que poseía cobertura de internación, ello según lo manifestado por la propia amparista en el escrito de inicio, a saber: 'En fecha 29/09/2025 AMSS emite el Formulario Electrónico Nro.1038213, por medio del cual rechaza la autorización, informando lo siguiente: ‘dirigirse a Psique, no corresponde internación fuera de la cápita, o en prestadores no convenidos’ (cfr. fs. 2/64), concluyo que, se encuentra acreditado en autos que la demandada brindó alternativa de cobertura en el lugar de su residencia, por lo cual considero –en ese sentido
- ajustado a derecho lo dispuesto por el a quo en la resolución atacada, y se rechaza el recurso de apelación en este punto." 3) "si bien en este caso el médico tratante derivó a la recurrente a iniciar el tratamiento en COM-TAN y la amparista tuvo conocimiento que dicha institución no se encontraba en la nómina de prestadores del agente de salud, la elección de realizar igualmente el tratamiento, no justifica a mi entender que la totalidad del mismo deba ser costeado en este caso por AMSS." 4) Sobre costas: "O sea, que no obstante la rigidez con que ha sido formulada la regla general en ésta materia, y toda vez que la objetivación de cada caso en particular requiere de un específico análisis, ello admite el encuentro de salidas alternativas... advierto, respecto del caso de Autos, que el sentenciante no otorgó acogida favorable a la totalidad de los reclamos perseguidos por la amparista, por lo cual, en atención al modo en que se resolvió la acción, considero oportuno que las costas hayan sido impuestas en el orden causado (art. 68 2da. parte del CPCCN)."
- Votos: Voto principal por el Dr. Eduardo Pablo Jiménez; adhesión del Dr. Alejandro O. Tazza.