C. B, A. E. c/ OSMATA - OBRA SOCIAL MECANICOS Y AFINES DEL TRANSPORTE AUTOMOTOR s/AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: C. B., A E. (amparista) Demandado: OSMATA – Obra Social Mecánicos y Afines del Transporte Automotor Objeto: Cobertura de tratamiento integral de salud mental en la Clínica COM-TAN S.A., incluyendo Internación, Módulo Integral de Hospital de Día y Vivienda Asistida, y cobertura al 100% hasta valores fijados conforme convenio con prestadora alternativa. Decisión: Se rechazó el recurso de apelación y se confirmó la sentencia de primera instancia que: 1) acogió parcialmente la demanda ordenando cobertura de internación en COM-TAN hasta los valores fijados conforme convenio con prestadores propios; 2) rechazó la cobertura del Módulo Integral de Hospital de Día y Vivienda Asistida; 3) impuso costas en el orden causado. Se regularon emolumentos de Alzada para la apoderada de la actora por 6 UMA ($588.672).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes y citas textuales): 1) Sobre la ausencia de prescripción médica del módulo integral: "no advierto acreditado la indicación médica de la prestación de 'Módulo Integral de Hospital de Día y Vivienda Asistida', ya que no se encuentra debidamente prescripta por los facultativos pertinentes. En este sentido, la psicóloga lic. Eliana A. Mena sólo indicó la derivación a la Clínica COM TAN para la prestación de 'Internación'; posteriormente el médico tratante Dr. Forbito indica la prórroga del tratamiento referenciando el modulo 'Internación', y del presupuesto dirigido al agente de salud se resalta el valor del tratamiento referenciado como 'Internación' y no 'Módulo Integral' (Hospital de Día y Vivienda Asistida) como pretende la requirente; finalmente en relación al cambio de modalidad del tratamiento se indica 'Hospital de dia', por lo cual considero que no existen justificativo alguno que amerite otorgar la prestación reclamada" (cfr. fs. 2/64; 109/112). 2) Sobre la cartilla de prestadores y el tope de cobertura: "Es dable recordar que los sistemas prestacionales de servicios de salud –que tienen a la solidaridad como carácter esencial
- se manejan con recursos económicos finitos y tienen que administrarse con responsabilidad para poder llegar con sus prestaciones a cubrir las necesidades de todos sus afiliados por igual... De este modo, es jurídicamente legítimo –es decir, se encuentra dentro de la razonable reglamentación del derecho a la salud
- que las prestaciones se otorguen dentro de una cartilla de prestadores." Asimismo, la Cámara sostuvo que OSMATA ofreció prestador alternativo en la zona de residencia y que la actora había tenido conocimiento de ello: "se encuentra acreditado en autos que la demandada brindó alternativa de cobertura en el lugar de su residencia, por lo cual considero –en ese sentido
- ajustado a derecho lo dispuesto por el a quo en la resolución atacada, y se rechaza el recurso de apelación en este punto." 3) Sobre la elección de la actora y la carga de costos: "la elección de realizar igualmente el tratamiento, no justifica a mi entender que la totalidad del mismo deba ser costeado en este caso por la OSMATA." 4) Sobre costas y emolumentos: "considero oportuno que las costas hayan sido impuestas en el orden causado (art. 68 2da. parte del CPCCN)... respecto de la imposición de costas en Alzada... corresponde imponerlas al recurrente vencido (art. 68 1era. parte del C.P.C.C.N.)." Se reguló emolumentos a la Dra. María Rocío Mingini por 6 UMA, equivalentes a $588.672, más aportes e IVA si corresponde; no se regularon honorarios para el apoderado de la demandada por estar incluido en el art. 2 de la ley arancelaria.