B, J. I. c/ OSDE s/AMPARO LEY 16.986

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: B., J. I. (amparista) Demandado: OSDE Objeto: cobertura de la prestación de internación en residencia geriátrica, sin tope y al 100% por encontrarse en establecimiento fuera de la cartilla de la accionada; el actor alega además bajos recursos. Decisión: Se rechazó el recurso de apelación y se confirmó la sentencia de primera instancia que otorgó cobertura con el tope aplicable a prestadores de OSDE; se impusieron costas a la parte actora vencida y se regularon emolumentos por la Alzada en 7,8 UMA ($765.273).
- Fundamentos principales de la decisión (textos transcritos): "Ante dicha realidad, es razonable y atinado que tengan –en cada especialidad
- prestadores contratados, dentro de los cuales –en principio
- los afiliados deben optar. El principio Bioético de Justicia impone tal solución, ya que si se brindara la posibilidad de elegir arbitrariamente un prestador cualquiera, el riesgo de desfinanciación de la entidad se incrementaría notoriamente, dificultándose incluso la labor administrativa de ésta. Asimismo, se favorecería el trato desigual de los afiliados. En tal sentido, se ha dicho que 'El objetivo del principio de justicia será tratar a cada uno como corresponda con la finalidad de disminuir las desigualdades existentes. Diversos criterios sociales entran en la reflexión ética del principio de justicia: por ejemplo la asignación y distribución de recursos escasos o los derechos de terceros' (Garay, Oscar Ernesto; 'Tratado práctico de la legislación sanitaria', Ed. La Ley, Bs. As., 2012, Tº III, pág. 511). De este modo, es jurídicamente legítimo –es decir, se encuentra dentro de la razonable reglamentación del derecho a la salud
- que las prestaciones se otorguen dentro de una cartilla de prestadores." "Sin embargo, aparecen a menudo situaciones excepcionales que justifican una cobertura mayor, o 'fuera del sistema', necesidades específicas de salud que no están garantizadas con el sistema prestacional, existencia de discapacidad que amerita una cobertura integral, prueba de los escasos recursos de la parte amparista que impiden abonar cualquier diferencia de precio entre la prestación convenida y la necesaria, entre otras. En este caso concreto, habiéndose determinado el derecho del amparista a permanecer en la residencia geriátrica en la que se encuentra, no advierto ninguna de las circunstancias excepcionales que ameritarían una cobertura mayor a la de los prestadores de convenio (Cfr. 'B., O. N. c/ INSSJP y otro s/ Prestaciones médicas' FMP 6055/2017). Por lo expuesto, corresponde desestimar el recurso de apelación interpuesto, y en consecuencia confirmar la cobertura de la prestación indicada en los términos de la sentencia recurrida, siempre y cuando se trate de un establecimiento habilitado por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos aires – órgano competente a tales fines, conforme lo establece la Ley Provincial n.º 14.623 y Decreto n.º 1190/2012." "Por todo lo antes expuesto, y siguiendo el criterio adoptado por este Tribunal en los autos 'G., E, D. L. C c/ INSSJYP
- PAMI s prestaciones médicas' Expte. FMP 18.909/2023, propongo al Acuerdo: I.
- RECHAZAR el recurso de apelación interpuesto, y en consecuencia CONFIRMAR la sentencia de grado recurrida, en todo cuanto ha sido materia de recurso y agravio; II.
- IMPONER LAS COSTAS de la Alzada a la parte accionante vencida (Art. 14 de la Ley 16.986); y III.
- REGULAR los emolumentos del Dr. Agustín Pablo Adler por las tareas realizadas en segunda instancia en la cantidad de 7,8 UMA, equivalentes a la suma de pesos setecientos sesenta y cinco mil doscientos setenta y tres ($ 765.273.-) [conforme Resol. SGA 1352/2026; art. 51 ley 27.423]..." (Se consignan los párrafos relevantes tal como aparecen en la sentencia. No hubo voto en disidencia; la totalidad del Acuerdo adhiere al voto del Dr. Tazza.)