BIANCHI, VENEZIA SIMONA Y OTROS c/ OSDE s/SUMARISIMO DE SALUD

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: M. J. V. C. y F. D. B., por derecho propio y en representación de su hija menor V. S. B. Demandado: Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE). Objeto: cobertura integral al 100% de prestaciones de rehabilitación, educativas y asistenciales (módulo de apoyo a la integración escolar, terapias domiciliarias TCC, fonoaudiología/neurolingüística, terapia ocupacional, hidroterapia, acompañante terapéutico, musicoterapia, transporte, provisión de iPad con software, psicopedagogía, interconsultas y reevaluaciones) y reintegros por prestaciones ya abonadas por los actores; además, que los reintegros se efectivicen en plazos reducidos. Decisión: Se hizo lugar parcialmente a la demanda. Se condena a OSDE a brindar, en dos días, la cobertura de numerosas prestaciones (módulo de apoyo a la integración escolar; hidroterapia 4 sesiones semanales; módulo TCC 15 horas semanales; neurolingüística 4 sesiones semanales; terapia ocupacional 4 sesiones semanales; transporte; psicopedagogía 2 sesiones semanales; acompañante terapéutico 30 horas semanales; terapia psicológica familiar 1 sesión semanal; 2 sesiones anuales con neuropsicóloga; 3 interconsultas anuales con neuróloga), con los alcances y límites fijados en el considerando VI y según prescripción del médico tratante; se condenó a pagar reintegros por $137.710,77 más intereses y se rechazaron ciertas pretensiones (reintegro cuota escolar, alquiler de andarivel, cobertura futura indeterminada, entre otras). Se rechazó el pedido de temeridad y malicia; costas a cargo de la demandada.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de los párrafos más relevantes): "II.
- En lo que aquí interesa, no se encuentra discutido en autos que V. S. B. se encuentra afiliada a la demandada, es una niña con discapacidad y padece de trastorno generalizado del desarrollo (TGD), trastorno del espectro autista (TEA), malformación de Arnold Chiari tipo I y siringomielia (cfr. carnet de afiliación, CUD y órdenes médicas adunadas al escrito inaugural y términos de la contestación de demanda)." "VI.
- Del Certificado Único de Discapacidad acompañado se desprende el diagnóstico de trastornos específicos del desarrollo de las habilidades escolares, trastornos generalizados del desarrollo, Siringomielia y siringobulbia, síndrome de Arnold-Chiari, trastorno específico del desarrollo de la función motriz y trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje, con orientación prestacional en estimulación temprana, prestaciones de rehabilitación, prestaciones educativas (inicial/EGB) y servicio de apoyo a la integración escolar (cfr. certificado acompañado el 17/11/22, no desconocido por OSDE)." "Ello, sumado al hecho de que con anterioridad a la interposición de la acción hubiera reconocido reintegros parciales a favor de los profesionales que no se encuentran comprendidos entre sus prestadores propios o contratados, revela que su resistencia a la procedencia de las prestaciones se circunscribe únicamente a una cuestión patrimonial. Empero, no ha demostrado el gravamen económico que le genera afrontar el pago de la cobertura reclamada ni que ello afecte su equilibrio económico ni la eficacia de la atención que recibe la totalidad de sus beneficiarios, máxime que ella debe brindar a sus afiliados la mejor atención que resulte posible (conf. CNCCFed., Sala II, causa n° 8002/08 del 19/11/10)." "VII.
- A los efectos del tratamiento diferenciado de las cuestiones planteadas en la demanda, analizaré a continuación y por separado, las prestaciones reclamadas en autos." (a continuación el fallo detalla caso por caso el análisis y la decisión sobre cada prestación). (Además, la parte dispositiva:) "FALLO: 1.
- Haciendo lugar parcialmente a la demanda entablada por los Sres. M. J. V. C., F. D. B. y la menor V. S. B contra la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE). En consecuencia, condeno a la demandada a brindar a V. S. B., en el plazo de dos días, la cobertura de las siguientes prestaciones: a) módulo de apoyo a la integración escolar, c) hidroterapia (4 sesiones semanales de 45 minutos cada una), d) módulo TCC –sesiones de psicología TCC y psicomotricidad a domicilio y/o en consultorio– (15 horas semanales), e) neurolingüística a domicilio y/o en consultorio (4 sesiones semanales), f) Terapia Ocupacional a domicilio y/o en consultorio (4 sesiones semanales), g) transporte, i) psicopedagogía (2 sesiones semanales), j) acompañante terapéutico en el hogar a domicilio (30 horas semanales), k) terapia psicológica familiar (1 sesión semanal), m) derivación con neuropsicóloga (2 sesiones anuales), y n) interconsulta con neuróloga (3 veces al año), todo ello con los alcances establecidos en el considerando VI y por el lapso y en la medida que así lo prescriba su médico tratante; y a pagar a la actora la suma de pesos ciento treinta y siete mil setecientos diez con setenta y siete centavos ($137.710,77), con más sus intereses..."