TULA MOLINA, MARCOS FELIPE c/ OSDE s/COBRO DE PESOS/SUMAS DE DINERO

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: Sr. Marcos Felipe Tula Molina. Demandado: Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE). Objeto: Reintegro de gastos médicos y cobertura integral vinculada a cirugía de implante coclear y gastos conexos conforme al Plan 2-210; impugnación de la aplicación de plazos de caducidad interna y discusión sobre el inicio temporal de la posibilidad de solicitar reintegros. Decisión: Se rechazó el recurso de apelación de OSDE y se confirmó la sentencia de fecha 27/03/2024 que hizo lugar a la demanda, ordenando el reintegro de los gastos previstos en el Plan 2-210 realizados con posterioridad al 11/12/2015, excluyéndose los gastos del primer año de carencia (mayo/2014–mayo/2015). No se imponen costas en la cámara.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes y citas textuales): "Por la resolución impugnada, el juez de la instancia anterior hizo lugar a la demanda interpuesta por el Sr. Marcos Felipe Tula Molina contra OSDE, reconociendo su derecho al reintegro de gastos médicos asociados a su tratamiento de hipoacusia neurosensorial bilateral." "En función de ello determinó la procedencia de la acción y estableció solo se deben reintegrar los gastos que estén efectivamente previstos en el Plan 2-210 y que hayan sido realizados después del 11/12/2015 con aplicación de la tasa activa del Banco de la Nación Argentina e impuso las costas a la demandada (art. 68, 1° párrafo CCCN)." "la obligación de OSDE de brindar el Plan 2-210 nació con la sentencia del 11/12/2015 dictada en los autos 'Tula Molina, Marcos Felipe c/ OSDE s/ Medida Autosatisfactiva' Expte FSA 6324/2015, la que ordenó a la demandada brindar al afiliado cobertura médico-asistencial inmediata dentro del Plan 2-210 y dispuso que la empresa debía dar cumplimiento al artículo 10 de la Ley 26.682, estableciendo la obligación del Sr. Tula Molina de abonar un valor diferencial, valor que recién fue determinado en fecha 13/09/2017 ( Disposición N° 2799/17), es decir, dos años después de la orden judicial que concedió al actor la cobertura." "Supeditar el goce de los beneficios prestacionales a la determinación administrativa del valor de la cuota diferencial, importaría trasladar al afiliado una demora burocrática ajena a su voluntad, vulnerando su derecho a la salud e integridad." "En virtud de ello, cabe confirmar la decisión del magistrado de grado en cuanto dispuso el reintegro de los gastos realizados con posterioridad al 11/12/2015, debiendo excluirse los gastos efectuados durante el primer año, es decir el periodo de carencia legal de mayo 2014 a mayo 2015, de conformidad con lo dispuesto en la sentencia del 11/12/2015 (Expte. FSA Nº 6324/2015)." Sobre rubros y antecedentes: "dicho extremo ya fue debatido y resuelto en el marco del proceso de amparo ('Tula Molina, Marcos Felipe c/ OSDE Binario – Filial Jujuy s/ prestaciones médicas', Expte FSA N° 22610/2017, sentencia del 14/03/2018) ... ordenó a OSDE brindar una cobertura médico-asistencial completa, integral e incondicionada, que incluyera la totalidad de los gastos de atención médica, tratamientos, traslado y rehabilitación (énfasis añadido)." Respecto a caducidad interna: "la conducta de la propia demandada, al mantener al afiliado en un plan hospitalario básico (Plan 015) a pesar de las órdenes judiciales, generó una situación de incertidumbre que impidió al Sr. Tula Molina ejercer sus derechos en tiempo y forma según el reglamento de un plan que se le negaba sistemáticamente, por lo que dicho agravio no puede prosperar." Voto y resolución: el voto mayoritario que lidera el acuerdo propuso "RECHAZAR el recurso articulado por la demandada en todas sus partes y, CONFIRMAR la sentencia del 27/03/2024. Sin costas." Adhirieron los Dres. Mariana I. Catalano y Guillermo Elías.