D., J. L. c/ OBRA SOCIAL DE LA UNION DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACION s/AMPARO DE SALUD

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: J.L. D. (actor identificado en autos como J.L.,D.) Demandado: Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación Objeto: Cobertura 100% de acompañamiento terapéutico (3 veces por semana, 3 horas diarias) por su condición de persona con discapacidad (retraso mental leve). Decisión: Se hizo lugar al amparo y se condenó a la obra social a brindar cobertura total del acompañante terapéutico en los términos indicados; si los prestadores son externos, se ordenó la liquidación conforme a Resolución 428/99 y sus modificaciones más un 35% por dependencia, y pago en 15 días de cada factura. Se impusieron las costas a la demandada y se fijaron honorarios profesionales y periciales.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes y citas textuales): "En función de lo precedentemente expuesto, toda vez que las prestaciones que los agentes del seguro de salud deben brindar a sus beneficiarios deben ser satisfechas de manera total (CNF. Civ. y Com., Sala I, causa 3165/00 del 27.3.01 y sus citas; íd. causa 1082/01 del 29.3.01; íd., causa 1782/01 del 19.4.01), y teniendo en cuenta que las coberturas reclamadas se encuentran previstas en la normativa aplicable, no es dudosa la procedencia de esta acción. De esta manera, no habiéndose dado solución al problema suscitado, se priva al afiliado de los elementos imprescindibles para el resguardo del tratamiento de la discapacidad que presenta, con grave menoscabo a su delicado estado y posiblemente poniendo en peligro sus posibilidades de rehabilitación, lo cual implica una conducta que no es ajustada a derecho y encuadra en la calificación de 'ilegalidad o arbitrariedad manifiesta' que requiere el art. 1 de la ley 16.986, toda vez que conduce al beneficiario a un estado de indefensión y desamparo que indudablemente conculca los derechos fundamentales a la salud y a la educación expresamente reconocidos en la Constitución Nacional, que no debe ser admitido en sede judicial, por lo que corresponde hacer lugar a la acción promovida." "En consecuencia, condeno a la Obra Social de la Unión del Personal Civil de La Nación a brindarle al Sr. J.L.D. la cobertura total de acompañante terapéutico, tres veces por semana
- 3 horas diarias-, prescripto por su médico tratante, siempre y cuando sea con prestadores propios, mientras que en la hipótesis de que sean llevados a cabo por profesionales ajenos a la obra social, ésta deber otorgar la cobertura de acuerdo a los valores que surgen de la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones que aprobó el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad en el Módulo: 'Hogar Permanente, Categoría A', con más el 35% en concepto de dependencia, conforme facturación que deberá ser presentada ante la demandada en la forma que estuviere prevista en la relación contractual que exista entre ella y los prestadores pertinentes, y ser abonada en el término de quince días de presentada cada factura, de acuerdo a las indicaciones y por el tiempo que prescriba el médico tratante."
- Citas normativas y doctrinales empleadas por el tribunal: Se citan artículos 42 y 75 inc. 22 de la CN; art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; ley 22.431; decreto 498/83; ley 24.901 (arts. 2°, 6, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 33-39); Resolución 201/02 (PMO) y resolución 428/99 (nomenclador). Asimismo, se invoca doctrina de la Corte Suprema sobre tutela de derechos de personas con discapacidad (in re "Lifschitz" y Fallos citados).
- Hechos probados relevantes: La condición de afiliado del actor y su diagnóstico de retraso mental leve no fueron controvertidos. El perito médico designado concluye en la necesidad del acompañante terapéutico en los días y horas peticionados (pericia del 03/02/25). La Sala I declaró caducidad de la segunda instancia respecto del recurso de apelación contra el decisorio cautelar (16/05/24).
- Montos y sanciones fijadas: Se fijaron emolumentos al letrado patrocinante en 30 UMAS, equivalentes a $2.943.360 al día de la fecha; honorarios de la perito médico en 6 UMAS, equivalentes a $588.672. Las costas se imponen a la demandada.