TRILLINI ANDRES ANTONIO, EN REP. DE SU MADRE VEGA ESTELA SUSANA c/ ACCORD SALUD (OBRA SOCIAL DE LA UNION DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACION) s/PRESTACIONES MEDICAS

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: T. A. A., en representación de su madre. Demandado: ACCORD SALUD (Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación). Objeto: cobertura al 100% del valor presupuestado de la internación en geriátrico Centro Hirsch desde la fecha de ingreso, o en su defecto cobertura conforme al Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, Módulo Hogar Permanente categoría “A” más 35% por dependencia. Decisión: Se hizo lugar al amparo; la obra social debe cubrir integralmente y sin interrupciones la internación en la institución reclamada mediante servicios propios o contratados; si no cuenta con tales servicios, deberá cubrir hasta el valor del módulo Hogar Permanente con Centro de Día categoría A (Res. 428/1999) más 35% por dependencia, actualizable conforme resoluciones del Ministerio de Salud. Se imponen las costas a la demandada. Se difiere regulación de honorarios hasta firmeza.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes y citas textuales): 1) Fundamentación constitucional y normativa sobre derecho a la salud y discapacidad: "La parte actora promovió acción contra ACCORD SALUD ... con el objeto de obtener la 'cobertura al 100% al valor presupuestado, de internación en geriátrico Centro Hirsch, desde la fecha de su ingreso ...'." (resumen introductorio del caso). "El derecho a la vida es el primer derecho natural de la persona humana preexistente a toda legislación positiva ... y su protección –en especial el derecho a la salud
- constituye un bien en sí mismo, porque resulta imprescindible para el ejercicio de la autonomía personal ..." (fundamento I). "Siento las reglas especiales de la 'Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad' (ley 26.378) ... para que gocen 'del más alto nivel posible de salud' ... con el objetivo de que 'las personas con discapacidad puedan lograr y mantener la máxima independencia, capacidad física, mental, social y vocacional, y la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida' mediante 'servicios y programas generales de habilitación y rehabilitación'." (citas normativas). 2) Informe pericial y valoración de la necesidad de la internación: "Según emerge del desarrollo y conclusiones del dictamen del Cuerpo Médico Forense, la actora 'presenta un cuadro clínico crónico y de elevada complejidad, caracterizado por paraplejía secundaria a lesión medular por arma de fuego, vejiga neurogénica con requerimiento permanente de sonda vesical, colostomía, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, deterioro cognitivo leve a moderado, síndrome depresivo-ansioso con antecedentes de ideación delirante, insomnio, escaras sacras y polimedicación. Como consecuencia de dichas patologías, requiere asistencia permanente de terceros para la realización de las actividades básicas de la vida diaria... La paciente necesita cuidados integrales permanentes, consistentes en asistencia para las actividades cotidianas, cambios posturales, curación de escaras, recambio periódico de la sonda vesical y de la bolsa de colostomía, tratamiento kinésico y terapia ocupacional ... el objetivo del tratamiento no es la rehabilitación ... sino la conservación del estado funcional, la prevención de complicaciones y el mantenimiento de la mejor calidad de vida posible.' Estas conclusiones no fueron observadas ni rebatidas con fundamentos técnicos o científicos idóneos, por lo que cabe estar a ellas (arts. 377 y 386 CPCC)." 3) Alcance de la cobertura y limitación al Nomenclador: "En tal contexto, se admitirá la acción a los efectos de que la demandada otorgue la cobertura de la internación en dicho establecimiento, pero limitada ... hasta el pago del valor que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad establece para la Categoría 'A' de Hogar Permanente con Centro de Día, con más el 35% por dependencia, aprobado por Res. 428/1999, suma que se irá actualizando conforme las sucesivas resoluciones del Ministerio de Salud de la Nación." 4) Medidas de ejecución y plazos: "1°) la demandada deberá cumplir de modo inmediato y oportuno con la obligación prestacional ... 2°) la demandada procederá ... según el criterio de 'ventanilla única' ... dentro de un plazo razonable que se fija en quince 15 días hábiles desde la presentación de las facturas; 3°) la actora deberá presentar ... la correspondiente documentación médico/legal ...; 4°) exhortar a ambas partes a establecer un único medio de comunicación extrajudicial ...; y 5°) llevar un preciso y ordenado control de las prestaciones médico-asistenciales, insumos y medicamentos procurados a la afiliada ..." 5) Parte dispositiva: "Hacer lugar a la acción promovida y, en consecuencia, ordenar a la ACCORD SALUD ... la cobertura integral continua y sin interrupciones ... Para el supuesto de no contar con tales servicios ... deberá cubrir lo que la actora se procure, hasta el pago del valor equivalente al módulo hogar permanente con centro de día -categoría A
- ... con más el 35% por dependencia ... 2. Imponer las costas a la demandada."
- Votos en disidencia: no se registran votos en disidencia en la sentencia.