K., S. c/ PROGRAMA DE SALUD s/AMPARO DE SALUD

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: T.L.C.S. en representación de su madre S.K. Demandado: Programa de Salud (empresa de medicina prepaga, Plan Minerva C82B). Objeto: cobertura integral (100%) de la internación geriátrica en la institución “Beit Sion” y de la medicación detallada (lista farmacológica completa) y pago/rehabilitación conforme orden médica; medida cautelar previa ya otorgada parcialmente. Decisión: Hacer lugar parcialmente al amparo. Condenar a Programa Salud a: a) Brindar la cobertura de la internación permanente en “Beit Sion” conforme a la Resolución 428/99 y modificatorias para el módulo “HOGAR PERMANENTE CON CENTRO DE DÍA, Categoría A”, más 35% por dependencia y eventuales incrementos normativos; la cobertura se ajustará a los montos del nomenclador y, si la suma nomenclada excede la facturación mensual del centro, se limitará hasta dicho importe. Pago de la prestación dentro de los 10 días de presentadas las facturas en sede administrativa si se solicita reintegro. b) Asumir la cobertura integral (100%) de los medicamentos detallados, conforme indicación médica y por el tiempo que el profesional lo disponga. c) Imponer las costas a la demandada. d) Regular honorarios: letrado de la parte actora 30 UMA ($2.943.360); perito 6 UMA ($588.672).
- Fundamentos principales de la decisión (extractos textuales relevantes del fallo):
- “La cuestión a dilucidar radica entonces, en el alcance de la cobertura que se encuentra obligada la demandada a cubrir respecto de la internación en la institución geriátrica ‘Beit Sion’ y los medicamentos ordenados conforme fuera indicado por su galeno tratante.”
- “De la documental acompañada en autos, luce la orden médica suscripta por la profesional tratante a través de la cual indicó la continuidad de internación en la institución geriátrica objeto de autos con fundamento en que ‘…cualquier cambio de equipo tratante o institución se encuentra contraindicada dada la gravedad de su patología y su adecuación a dicha institución.’”
- “La perito médico concluye que ‘…. La Sra. S… K…,de 86 años de edad, padece de severas limitaciones... Por este motivo esta perito comparte el criterio de la Dra Gentelesca, en el sentido de que un cambio de Institución podría eventualmente tener consecuencias disvaliosas, para la Sra. K… por lo menos en el plano de su salud mental, por lo que desaconseja el cambio de Institución de internación de 3o nivel.’”
- “Corresponde limitar la cobertura de internación requerida en la institución geriátrica ‘Beit Sion’ a lo establecido por la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social -y sus modificatorias
- para el módulo ‘HOGAR PERMANENTE CON CENTRO DE DÍA, Categoría A’, con más el 35% en concepto de dependencia, y con los eventuales incrementos que la normativa futura pudiera disponer.”
- “La demandada deberá asumir la cobertura integral (100%) de los medicamentos allí detallados, todo ello conforme las características indicadas por el profesional.”
- Orden procesal: “la demandada proceda a efectivizar el pago de las prestaciones reclamadas, dentro del plazo de 10 días de presentadas las facturas en sede administrativa.”
- Votos en disidencia: No se registran votos de mayoría/minoría; es sentencia de un solo juez.