FERNANDEZ ALDO EDGARDO S/ INTERPONE ACCION DE AMPARO C/ INSTITUTO DE OBRA MEDICO ASISTENCIAL (IOMA)

Quién demanda: Aldo Edgardo Fernández, afiliado a IOMA, de 72 años de edad, diabético.

¿A quién se demanda?

Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Cobertura integral (100%) de prótesis para reemplazo unicompartimental de rodilla izquierda, indicada por su médico tratante Dr. Guido Marcelo Giuliano, junto con todos los insumos, gastos y prácticas necesarios para su colocación. Antecedentes clínicos: El actor padecía artrosis medial avanzada en rodilla izquierda, genu varo, rotura degenerativa del menisco interno y pinzamiento articular, conforme resonancia magnética del 4-11-2025. Presentaba diabetes en grado elevado. El médico tratante prescribió el reemplazo unicompartimental por considerarlo una técnica menos invasiva que reducía sensiblemente los riesgos quirúrgicos y complicaciones postoperatorias, dado la edad y condición diabética del paciente. IOMA rechazó la cobertura en el trámite administrativo N° 142346725, sustentándose en los "malos resultados" de la prótesis indicada y sugiriendo una artroplastía total de rodilla (RTR). El actor presentó recurso de reconsideración el 28-1-2026 que no fue resuelto.

¿Qué se resolvió?

Primera instancia (26-3-2026): El Juzgado de Ejecución Penal N° 2 hizo lugar a la acción de amparo, ordenando a IOMA brindar cobertura integral (100%) de la prótesis de reemplazo unicompartimental de rodilla izquierda con todos los insumos, gastos y prácticas necesarias en plazo de 10 días. Impuso costas a IOMA. Apelación: La Cámara rechaza el recurso de apelación interpuesto por IOMA el 30-3-2026 y confirma la sentencia del 26-3-2026. Fundamentos principales de la decisión: La Cámara rechaza el argumento central de la apelante consistente en una alegada contradicción lógica en la sentencia. IOMA denunciaba que el juez rechazó la prueba pericial calificando la cuestión como "de puro derecho" pero luego condenó por ausencia de fundamentos técnicos. La Cámara desestima esta contradicción: "No advierto que el razonamiento desarrollado en la sentencia exhiba la incompatibilidad que la recurrente le atribuye. La premisa de la que parte el agravio consiste en asumir que, desde el momento en que existían posiciones distintas acerca del tipo de prótesis, quedaba necesariamente configurada una controversia médica que solo podía ser resuelta mediante una pericia. Sin embargo, esa conclusión no se sigue de las constancias de la causa." La Cámara establece un criterio fundamental: para que exista una verdadera cuestión médica controvertida susceptible de prueba pericial, resulta necesario que ambas posiciones aparezcan respaldadas por razones técnicas concretas vinculadas con el cuadro particular del paciente: "Para que exista una verdadera cuestión médica controvertida resulta necesario que ambas posiciones aparezcan respaldadas por razones técnicas concretas, vinculadas con el cuadro particular del paciente y susceptibles de ser comparadas o contrastadas dentro del proceso. No basta, por tanto, con que una parte afirme que la prótesis indicada no corresponde o que existen otras alternativas posibles; es indispensable que explique por qué, en función de los antecedentes clínicos del afiliado, la prestación solicitada sería inadecuada y cuál sería la alternativa terapéuticamente equivalente o superior." La Cámara destaca la insuficiencia de la respuesta de IOMA frente a la explicación detallada del médico tratante: "Mientras el médico tratante explicitó las razones por las cuales la prótesis unicompartimental se ajustaba a las necesidades del actor, el IOMA se limitó a expresar que 'no se autoriza por sus malos resultados, se sugiere RTR'. Tal respuesta no contiene una evaluación individual del paciente. No precisa cuáles son los pretendidos 'malos resultados' atribuidos a ese tipo de prótesis, si se trata de una objeción general al procedimiento o de una contraindicación concreta para el actor, ni identifica estudios, estadísticas, antecedentes científicos o pautas de auditoría que sustenten semejante afirmación." La Cámara subraya que la sola existencia de una negativa administrativa no genera una cuestión técnica controvertida: "De allí que la sola existencia de una negativa administrativa no basta para generar una cuestión técnica controvertida. En rigor, no se encontraban enfrentadas dos opiniones médicas suficientemente fundadas, sino una indicación profesional individualizada considerada como suficientemente fundada y una respuesta genérica que no explicita las razones de la oposición." Asimismo, destaca la omisión del Instituto en responder al recurso de reconsideración presentado el 28-1-2026: "El IOMA pudo, frente a ello, requerir informes complementarios, convocar al médico, solicitar estudios adicionales, efectuar una nueva auditoría o dictar una resolución fundada que explicara por qué, pese a esos nuevos elementos, mantenía su postura. Sin embargo, decidió guardar silencio y dejar subsistente la negativa inicial. Tal omisión terminó de patentizar la ilegitimidad del proceder administrativo." La Cámara enfatiza que la prueba pericial ofrecida por IOMA no podía subsanar retroactivamente la falta de motivación: "La pericia podía eventualmente aportar una opinión técnica más sobre las distintas alternativas quirúrgicas, pero no convertir en fundada una negativa que, al momento de ser comunicada al afiliado, carecía de una motivación suficiente." Finalmente, la Cámara subraya la primacía del derecho a la salud: "El cometido institucional del Instituto, unido a la propia naturaleza de los derechos en juego, le imponía brindar una respuesta comprometida con la realidad del caso particular y que, al margen de lo previsto o no en la letra inerte de una norma o cartilla prestacional, tuviera primordial consideración por la persona, en tanto fin en sí mismo y valor fundamental de un Estado de Derecho, frente al cual los restantes valores poseen carácter instrumental."