RAMOS LUIS ANGEL C/ OMINT SA DE SERVICIOS S/ DAÑOS Y PERJ. INCUMP. CONTRACTUAL (EXC. ESTADO)

¿Qué se resolvió en el fallo?

DEMANDANTE: Luis Ángel Ramos, afiliado a medicina prepaga desde 2019, trabajador estibador en puerto local. DEMANDADO: OMINT S.A. de Servicios, empresa de medicina prepaga dedicada a prestación de servicios médicos asistenciales. OBJETO DE LA DEMANDA: Reclamo de indemnización por daños y perjuicios derivados del incumplimiento contractual de OMINT vinculado a tres episodios médicos: a) Negativa y sustitución del material quirúrgico indicado para luxación acromioclavicular derecha (septiembre 2019), que ocasionó fracaso de la primera cirugía y necesidad de segunda intervención (agosto 2020); b) Cobertura insuficiente y tardía de máscara oronasal y equipo CPAP para tratamiento de SAHOS severo con 69 apneas por hora (julio 2020), resuelta solo parcialmente mediante amparo federal; c) Rechazo inicial de internación domiciliaria con cama ortopédica, colchón antiescaras y asistencia enfermera-kinésica indicada post accidente con fractura pélvica (diciembre 2023), resuelta mediante nuevo amparo federal. El actor también solicitó daño moral y daño punitivo conforme Ley 24.240. DECISIÓN DEL TRIBUNAL: El Tribunal hizo lugar parcialmente a la demanda y condenó a OMINT a abonar: 1. Daño moral: $8.000.000 (más intereses desde 14/08/2020 al 6% anual) 2. Daño punitivo: $15.763.461,40 (equivalente a 10 Canastas Básicas Totales para el Hogar 3 del INDEC, con intereses desde la firmeza) RECHAZOS:
- Rubros patrimoniales autónomos (lucro cesante, pérdida de ingresos) por falta de probanza específica
- Planteo de inconstitucionalidad del art. 29 Ley 13.133 (depósito previo para apelar) FUNDAMENTOS PRINCIPALES: La sentencia establece que la relación de medicina prepaga constituye una relación de consumo de orden público protectorio, donde el proveedor asume un "compromiso social" con el usuario. El Tribunal enfatiza que: "El contrato de medicina prepaga no constituye un vínculo patrimonial indiferente a la persona. Su objeto inmediato consiste en organizar y financiar prestaciones médicas ante contingencias que pueden comprometer la salud, la integridad física, la autonomía y la vida cotidiana del afiliado... la buena fe, la información clara, la respuesta oportuna y la gestión diligente de las prestaciones adquieren una intensidad mayor que en otros contratos de prestación de servicios. Es que la empresa de medicina prepaga no asume una obligación ilimitada ni ajena al régimen legal, contractual y prestacional vigente. Sin embargo, cuando rechaza, limita, demora o condiciona una prestación indicada por un profesional tratante, debe explicar con claridad, oportunidad y suficiencia las razones médicas, técnicas, contractuales y normativas de su decisión." Respecto del primer episodio quirúrgico, la pericia médica permitió vincular el fracaso de la primera intervención con la técnica y material utilizados. El informe citó bibliografía con 46% de pérdida de reducción en luxaciones acromioclaviculares severas sin reconstrucción ligamentaria, justificando técnicamente por qué la solución autorizada resultaba insuficiente para un trabajador de alta demanda funcional. "La propia sentencia en la causa federal (FMP 4455/2020) ordenó a OMINT la cobertura de la prótesis importada requerida para la segunda intervención. Esa prestación que el actor reclamaba desde el inicio recién llegó después de una orden judicial. Ese derrotero no transforma el incumplimiento en un mero desacuerdo técnico: exhibe la persistencia de la demandada en la misma línea restrictiva aun después del fracaso de la cirugía anterior." En cuanto al CPAP, el Tribunal destacó que la empresa dejó sin tratamiento efectivo un cuadro de SAHOS severo durante la pandemia, recién formulando evaluación concreta al intervenir el Juzgado Federal. La sentencia subraya que "la falta de respuesta extrajudicial no puede minimizarse por el contexto sanitario de 2020" y que "aunque se reconoció el porcentaje de cobertura previsto por la normativa aplicable, calificó como arbitraria la conducta de OMINT frente al silencio mantenido antes del proceso judicial." Sobre la internación domiciliaria post-accidente, el Tribunal valoró especialmente que OMINT separó artificialmente "reposo absoluto" de "internación domiciliaria" cuando formaban una unidad clínica. La demora entre el 6 de diciembre (accidente), 12 de diciembre (negativa), 21 de diciembre (medida cautelar) y 31 de enero de 2024 (inicio de cobertura) resultó incompatible con urgencia médica. Además, "el resumen de historia clínica del 5 de febrero de 2024 agregó un dato clínico posterior de especial gravedad... indicó que, al control por imágenes realizado a los cuarenta días, apareció desplazamiento y ascenso de la hemipelvis derecha a nivel sacroilíaco y pubis. También consignó que la demora en la atención tornó la lesión inveterada, más compleja de reducir y estabilizar." El Tribunal identificó un patrón de conducta incompatible con los deberes de medicina prepaga: "OMINT no organizó una respuesta prestacional temprana, clara y eficaz frente a necesidades médicas relevantes, sino que trasladó al afiliado la carga de insistir, intimar y litigar para obtener definiciones vinculadas con su salud." Respecto del trato digno (art. 8 bis Ley 24.240), señaló: "El conjunto colocó a Ramos en una posición de vulnerabilidad agravada, porque tuvo que gestionar como conflicto aquello que debía encontrar cauce en la organización profesional de su prestadora de salud." Para el daño punitivo, el Tribunal valoró "la reiteración de conflictos frente a tres contingencias médicas relevantes; la necesidad de acudir a procesos de amparo; la demora e incertidumbre prestacional; la condición laboral del actor; la asimetría técnica e informativa; la falta de explicación suficiente sobre sus decisiones internas" y concluyó que "cuando el proveedor solo brinda respuestas completas después de intimaciones, cautelares o sentencias, el incumplimiento deja de ser un episodio aislado y adquiere relevancia sancionatoria."