M., M. E. C/ IOMA S/ AMPARO

Quién demanda: E. F. M., en representación de su hermana M. E. M., afiliada a IOMA desde hace más de 40 años.

¿A quién se demanda?

Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Cobertura integral (100%) del tratamiento indicado por el médico tratante, Dr. Sergio Guillermo Czerwonko, consistente en internación en establecimiento de tercer nivel, hospital de día con residencia permanente en unidad geronto-neuropsiquiatría con asistencia interdisciplinaria 24 horas, rehabilitación institucional, psicofísica, kinésica, neurometabólica y psiquiátrica. La actora alegaba que su hermana padece diagnóstico de trastorno depresivo mayor asociado a Síndrome de Diógenes con depresión severa, trastorno evitativo compulsivo grave, desorden anoréxico, trastorno cognitivo moderado e insomnio severo, con fractura de cadera sobreviniente, siendo completamente dependiente para todas las actividades de la vida diaria.

¿Qué se resolvió?

La sentencia de primera instancia hizo lugar a la acción de amparo y condenó a IOMA a arbitrar los medios necesarios para asegurar la cobertura integral. La Cámara revocó esta decisión, rechazando la acción de amparo, pero con una solución intermedia: dispuso que el Instituto mantuviera el cumplimiento de la prestación por 30 días, plazo durante el cual la parte actora debe iniciar el pertinente trámite de excepción ante IOMA para que ésta se expida fundadamente sobre la cobertura solicitada. Se impusieron las costas en el orden causado. Fundamentos principales de la decisión: La Cámara reconoció que "si bien no se encuentra controvertida la patología de la amparista y su condición de discapacitada, la necesidad de las prestaciones requeridas ni la obligación en cabeza de la demandada enmarcada en las normas constitucionales que consagran el derecho a la vida, a la salud y a la protección integral de las personas discapacitadas por parte del Estado, sí se discute la falta de inicio ante el Instituto demandado -por parte del representante de la afiliada
- de los trámites necesarios para acceder a las prestaciones que se demandan." El tribunal sostuvo que "la falta de canalización del pedido a través de los mecanismos previstos por el Instituto, previo al inicio de las presentes, impide vislumbrar una conducta negatoria o tardía del ente demandado respecto de las prestaciones solicitadas por la actora, que justifique la promoción de la presente acción de amparo." Agregó que "en el caso de autos no existe indicio alguno que permita interpretar que la amparista hubiera iniciado el trámite correspondiente a la autorización de las prestaciones en cuestión; observándose que, por el contrario, se limitó a enviar carta documento para luego promover la presente acción judicial." Sin embargo, reconociendo la extrema vulnerabilidad de la paciente, la Cámara estableció una solución de compromiso: "Tampoco puedo soslayar que en el caso se encuentra en juego el derecho a la salud de una persona adulta mayor con discapacidad" y por ello, "ponderando la extrema vulnerabilidad de la amparista, las complejas patologías que padece, su condición de persona adulta mayor con discapacidad y el resguardo del derecho a la salud y a la vida, corresponde disponer que el Instituto mantenga el cumplimiento de la prestación por el término de 30 días." La Cámara aclaró que "la sustanciación de dicho carril administrativo no implica, por sí misma, el reconocimiento automático del 100% de la cobertura reclamada, sino la obligación de la demandada de dictar un acto administrativo motivado que resuelva fundadamente la pretensión en función de los elementos que se aporten."