SANTILLAN ANDREA ESTER C/ I.O.M.A. S/ AMPARO

Quién demanda: Andrea Ester Santillán, a través de su progenitora, en su carácter de madre y representante de la afiliada.

¿A quién se demanda?

Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

La garantía de la continuidad de la cobertura integral de la prestación Centro de Día jornada doble Categoría A en la institución "La Aldea", especializada en sostén y mantenimiento para pacientes con deterioro cognitivo. La actora refirió que la institución había intimado a IOMA a reconocer y proceder al pago de la prestación como Categoría A del Nomenclador de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad, bajo apercibimiento de interrumpir el servicio a partir del 15/08/25 de no mediar respuesta en 10 días. Andrea Ester Santillán es titular de Certificado Único de Discapacidad (CUD) por padecer Retraso Mental Leve.

¿Qué se resolvió?

La Cámara, por mayoría (votos de los Dres. Spacarotel y Milanta), confirmó la sentencia de primera instancia que ordenó al IOMA autorizar en el término de 5 días la cobertura integral de la prestación Centro de Día jornada doble Categoría A. Se impusieron costas a la demandada vencida. Fundamentos principales de la decisión: El Dr. Spacarotel, cuyo voto fue acompañado por la Dra. Milanta, sostuvo que "No resulta controvertido y así surge de las constancias de autos la necesidad de la prestación requerida por la afiliada, persona con discapacidad con diagnóstico de Retraso Mental leve, así como tampoco controvierte la demandada la prestación en sí misma, requerida para a partir del cuadro de salud documentado y la necesidad de garantizar la continuidad de su concurrencia al Centro de Día 'La Aldea' especializado en sostén y mantenimiento para pacientes con deterioro cognitivo, por el contrario, reconoce la prestación en un porcentaje de su costo." El tribunal destacó la necesidad de adoptar un criterio favorable a la petición de la actora considerando que "la demandante y su cualidad especial (mujer, actualmente de 42 años de edad, que padece), la coloca naturalmente, en un estado desigualitario con el resto de la sociedad, extremos que ameritan un tratamiento singular frente a la vulnerabilidad del ser humano ante enfermedades y accidentes." Asimismo, consignó: "En ese contexto, cabe puntualizar que la demandada, más allá de alegar la reglamentación vigente del IOMA, no ha aportado elementos para considerar la posibilidad de garantizar la continuidad y calidad de la internación y plan terapéutico en la institución peticionada, o bien, con otro prestador sin colocar en severo riesgo la salud de la paciente." Respecto del fundamento constitucional, la Cámara expresó: "la vida es el primer derecho de la persona humana reconocido y protegido por la Ley Fundamental y que, en tanto eje y centro de todo el sistema jurídico, es inviolable y constituye un valor fundamental con respecto al cual los demás tienen siempre carácter instrumental. Este Tribunal ha puntualizado con especial énfasis tras la reforma constitucional del año 1994, que la preservación de la salud integra el derecho a la vida, por lo que existe una obligación impostergable de las autoridades públicas de garantizarla mediante la realización de acciones positivas." El tribunal estableció que "Una solución diferente, conllevaría a la inconsistencia de reconocer la necesidad de acceder a la prestación terapéutica, más no garantizar su acceso y continuidad", invocando los artículos 16, 33 y 75 incisos 19º, 22º y 23º de la Constitución Nacional y la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre. Finalmente, ordenó que "corresponde recordar que la preservación de la salud integra el derecho a la vida, por lo que existe una obligación impostergable de las autoridades públicas de garantizarla mediante la realización de acciones positivas", y aclaró que ello es "sin perjuicio de las facultades de auditoría que posee el IOMA para fiscalizar la prestación del servicio por parte de la empresa de la referencia y exigirle el cumplimiento del protocolo médico que corresponda de acuerdo a la prestación indicada, plan terapéutico y cualquier otra documentación pertinente actualizada." Voto en disidencia: El Dr. De Santis discrepó, sosteniendo que el conflicto no versaba sobre denegatoria de prestaciones sino sobre la cobertura del costo en un efector sin convenio por encima de los valores de arancel aplicables. Consideró que la discusión sobre la retribución arancelaria era insuficiente para connotar infracción jurídica manifiesta y aplicó el precedente de la SCBA en causa A. 76.471 "Sánchez", votos en causas CCALP n° 29.413, 29.574, 29.443 y 30.308, así como SCBA A 78.071 "Sansone María Laura" y SCBA A 78.076 "Schroeder Celso Ricardo", concluyendo que correspondía revocar y rechazar la acción de amparo.