E., M. A.; INSTITUTO DE OBRA MEDICO ASISTENCIAL. AMPARO

Quién demanda: María Angélica Etcheverry, persona mayor de edad con discapacidad, deterioro cognitivo progresivo degenerativo, severo compromiso motor, incontinencia esfinteriana e imposibilidad de deambulación, requiriendo asistencia de terceros para todas las actividades básicas de la vida diaria (representada por su hija).

¿A quién se demanda?

Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA), obra social demandada.

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Cobertura integral al 100% de: (a) Asistencia domiciliaria permanente con cuidadores 24 horas, 7 días a la semana; (b) Kinesioterapia domiciliaria para marcha y postura, con continuidad; (c) Provisión de pañales descartables para adultos en cantidad adecuada; (d) Que la cobertura se cumpla a través del prestador "Full Nursing", por razones de arraigo terapéutico, continuidad del equipo asistencial y estabilidad del cuadro neurocognitivo. Las prestaciones fueron indicadas por el médico tratante. Se cursó intimación mediante carta documento de fecha 10/03/2026 sin respuesta del IOMA.

¿Qué se resolvió?

El Juzgado de grado rechazó la acción de amparo por no ser admisible, considerando que no se acreditó una acción u omisión por parte de la demandada. La Cámara de Apelaciones confirmó esta decisión, rechazando el recurso de apelación interpuesto por la actora. Se impusieron costas en el orden causado. Fundamentos principales de la decisión: La Cámara se pronunció sobre la admisibilidad del amparo en materia de prestaciones de salud, estableciendo que si bien no es exigible el agotamiento de la vía administrativa previa en estos casos, resulta insoslayable la falta de inicio de trámites formales ante el organismo demandado. El tribunal sostuvo: "Es que, si bien resulta innecesario el agotamiento de la vía administrativa en materia de amparo (ver CCASM in re: causas Nº 1.615/09, caratulada 'Linares, María Cristina s/ amparo', del 21 de mayo de 2.009; Nº 1.951/10, caratulada 'De Francesco, Vicente c/ Municipalidad de Ts. As. Ministerio de Salud de la Pcia. de Bs. As. s/ amparo', del 19 de enero de 2.010; Nº 1.954/10, caratulada 'Bravo Escolástica Verónica s/ amparo', del 26 de enero de 2.010; Nº 2.986, 'Fórmica Gilabert Vanina Silvana c/ IOMA s/ Amparo', sentencia del 2 de febrero de 2.012 y Nº 4.819/15, caratulada 'Hernández, Mirta Leonor c/ Ministerio de Salud s/ Amparo', sentencia del 7 de septiembre de 2.015, entre otras), ello no importa que no deba anoticiarse, en este caso, a IOMA, a efectos de inducir a que se pronuncie en relación al pedido de autorización de las prestaciones que se requieren o, al menos, evaluar su eventual silencio ante la solicitud; ello, a través de los canales previstos por el Instituto." El tribunal destacó que la actora no efectuó requerimiento administrativo ordinario concreto alguno iniciado ante el IOMA para obtener la autorización de las coberturas demandadas. Únicamente cursó una carta documento intimidatoria para luego promover la presente acción judicial, sin dar oportunidad a que la obra social auditara el caso y decidiera al respecto. "De dicha manera, la falta de canalización del pedido a través de los mecanismos regulares previstos por el organismo, previo al inicio de las presentes, impide vislumbrar una conducta negatoria o tardía del ente demandado respecto de las prestaciones solicitadas por la actora que justifique la promoción de la presente acción de amparo. Repárese que -en el caso de autos
- la accionante se limitó a enviar una carta documento intimatoria para luego promover la presente acción judicial, sin dar oportunidad a que la obra social audite el caso y decida al respecto. En dichas circunstancias, no puede encuadrarse como manifiestamente arbitraria o ilegal la conducta del IOMA, pues en la especie la obra social no ha demorado ni denegado ninguna prestación y/o tratamiento puntual que hubiera sido requerido en debida forma." El tribunal también precisó que IOMA no emitió negativa expresa respecto de las prestaciones solicitadas, pues no constaba requerimiento ordinario concreto alguno. Destacó el rol de auditoría de la obra social: "Es fundamental destacar que la administración o la obra social demandada tiene no solo el derecho, sino el deber legal de auditar los gastos y la pertinencia médica de las prestaciones que financia -en el caso, en parte
- con fondos públicos. Para ello, resulta indispensable que el afiliado someta su petición al procedimiento ordinario, aportando los elementos que permitan al ente técnico evaluar la procedencia del reclamo. Al omitir el inicio del legajo administrativo, la amparista ha impedido que el IOMA tome conocimiento efectivo de la especificidad del caso y, por ende, ha impedido que el organismo se expida." La Cámara señaló que el amparo no es una vía para obviar la etapa de instauración del reclamo ante la autoridad administrativa: "El amparo no es una vía para obviar la etapa de instauración del reclamo ante la autoridad administrativa, sino una herramienta para corregir su actuación u omisión ilegal. Por tanto, no se trata aquí de imponer el tránsito por todas las instancias recursivas ordinarias, sino de exigir la carga mínima de iniciar el trámite administrativo para permitir que el IOMA tome conocimiento de la pretensión y pueda ejercer sus facultades de auditoría, o bien para que su inacción permita evaluar judicialmente la configuración de un silencio relevante." Sin embargo, reconociendo la gravedad de la situación de la amparista, la Cámara formuló una exhortación a ambas partes: "entiendo que corresponde -con el fin de evitar situaciones críticas, desavenencias o controversias innecesarias y resguardar la salud de la actora
- exhortar a la amparista a que inicie formalmente los trámites pertinentes ante la entidad demandada, y correlativamente exhortar al IOMA para que, una vez articulado dicho requerimiento, implemente un mecanismo ágil, ordenado, razonable y documentado que asegure el oportuno y expedito acceso a las prestaciones indicadas a la amparista a fin de que el mencionado ente evalúe la posibilidad de otorgar la cobertura prestacional con las modalidades pretendidas (con el prestador sugerido u ofreciendo formalmente una alternativa concreta y adecuada a las necesidades clínicas y de arraigo de la afiliada)."