LEITNER, JORGE CRISTIAN EN LA REPRESENTACION INVOCADA c/ INSSPJP - PAMI s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

Jorge Cristian Leitner, en representación de su padre, Julio Federico Leitner

¿A quién se demanda?

PAMI (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados)
- Objeto de la demanda: Cobertura total e integral del 100% en internación en la Residencia Geriátrica “Casa Quinta S.R.L.”

¿Qué se resolvió?

La Cámara hace lugar al recurso de apelación, confirma la fallo de primera instancia que ordenó la cobertura integral, y rechaza los argumentos de la demandada respecto a la insuficiencia de prueba y la justificación del sistema de cobertura.

¿Cuáles son los fundamentos principales?

"La atención por prestadores ajenos a la cartilla de las obras sociales procede sólo en caso de que su intervención sea imprescindible por las características de la dolencia." La sentencia de grado valoró la documentación médica que acreditaba la necesidad de internación en "Casa Quinta SRL" debido a la condición del paciente, que presenta demencia, dependencia de silla de ruedas, dificultad en la deglución y otras patologías, y que su estado requiere atención especializada y continua, por lo que la negativa del PAMI de cubrir la internación en ese establecimiento resulta arbitraria y contraria a la normativa vigente. La obra social no acreditó que la intervención del prestador elegido no fuera imprescindible, y la oferta de gestión de subsidios no reemplaza la cobertura integral ordenada. La insuficiencia de ingresos del afiliado, la gravedad del cuadro y la opinión médica justificaron la extensión de la cobertura, conforme a la normativa aplicable. La Cámara también rechazó el argumento del PAMI respecto a la valoración de los valores de la prestación, sosteniendo que la obligación del organismo es brindar la cobertura según los valores establecidos por la autoridad de aplicación, sin que la diferencia en los montos sea justificativa para la denegación de la prestación.