SOMORROSTRO, ANALIA c/ OSDE s/AMPARO LEY 16.986

Actor: Analía Alejandra Somorrostro Clemente, en representación de su cónyuge Gustavo Enrique Giménez Serrano. Demandado: OSDE (obra social/empresa de medicina prepaga). Objeto de la demanda: acción de amparo para obtener la autorización y cobertura al 100% de prestaciones y medicamentos (cuidador domiciliario 8 hs diarias, radioterapia IMRT sobre D8-D9-D10, y medicación: Sulos
- tamsulosina 0.4 mg x30, cefalexina 1 g x14 x2, diclofenac sódico 75 mg x15, lidocaína gel y Melatol Plus x30), autorización de materiales e insumos y el reintegro de los gastos abonados por la intervención quirúrgica y demás prestaciones.

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar al amparo y se ordenó a OSDE que, dentro de las 48 horas de notificada, autorice la cobertura al 100% de la prestación de cuidador domiciliario (8 hs. diarias, todos los días), la cobertura del tratamiento de radioterapia IMRT en lesiones óseas dorsales D8, D9 y D10, y la cobertura al 100% de la medicación indicada (Sulos-tamsulosina 0.4 mg, cefalexina, diclofenac sódico 75 mg, lidocaína gel y Melatol Plus), conforme lo solicitado por los médicos tratantes; además, deberá reintegrar la suma que resulte de los gastos efectuados (según lo previsto en el considerando XII). Se impusieron las costas a la vencida y se regularon honorarios de la Defensora Oficial en 11 UMA ($1.146.420) más IVA si corresponde. Fundamentos principales (transcripción de los párrafos más relevantes del fallo): "Si bien OSDE autorizó muchas de las prestaciones (cuidador domiciliario, radioterapia, medicación) lo hizo luego de la interposición de la demanda (18/06/2026) y del dictado de la medida cautelar (19/06/2026) y las ampliaciones ordenadas con posterioridad (24/06/2026 y 04/08/2026), lo que evidencia su accionar arbitrario y reticente a cumplir con sus obligaciones legalmente asumidas. Además, también resulta arbitrario que argumente que el cuidador domiciliario por 8 horas diarias no debe ser autorizado por cuanto el cuidado del paciente debe ser por parte de su familia, desconociendo el grave estado de salud en el que se encuentra, la enfermedad que padece y que su cónyuge trabaja de 8 a 18 horas; que la medicación Melatol es de venta libre y la Lidocaína cuenta con cobertura del 40% por no estar relacionado con la patología de base, sin tener en cuenta que fue prescripta por los médicos tratantes y están vinculadas con el cuadro oncológico del afiliado, por lo que en el caso la naturaleza de los medicamentos no menoscaba su importancia terapéutica." "En virtud de lo expuesto, y teniendo en cuenta lo resuelto en el considerando anterior, el reintegro reconocido por la demandada a la amparista por la intervención en la columna del paciente
- orden N° 4849758 por la suma de $3.531.956,95
- resulta insuficiente, puesto que de la factura adjuntada surge que se abonó un total de $8.522.580, siendo que corresponde que OSDE brinde la cobertura integral y reintegre la totalidad de lo abonado. Asimismo, la demandada deberá reintegrar el costo total de la consulta efectuada al mismo galeno (Dr. William Velázquez) y de los medicamentos prescriptos al paciente oncológico, puesto que de las ordenes adjuntadas surge que se devolvió una parte de lo facturado. Ahora bien, a tales fines la accionante deberá confeccionar la planilla de los gastos respectivos, con la documentación que la respalde y calcular los intereses que correspondan aplicando la tasa pasiva publicada por el Banco de la Nación Argentina, de la que se dará el debido traslado a la demandada, luego de lo cual se ordenará su pago cancelatorio dentro de los 5 días posteriores a su aprobación." Disidencias: No constan votos en disidencia; la resolución es dictada por el Juez Federal Dr. Julio Leonardo Bavio como sentencia de primera instancia.