SORIA MARIA ELENA C/ IOMA S/ AMPARO

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: Julio Horacio García, por derecho propio y en representación de su madre, la Sra. María Elena Soria (afiliada IOMA, edad avanzada, con Certificado de Discapacidad y diagnóstico de demencia). Demandado: Instituto de Obra Médico Asistencial de la Provincia de Buenos Aires (IOMA). Objeto: que IOMA se haga cargo del 100% de los costos de la internación externa de la Sra. María Elena Soria en la Residencia "La Toscana" de Lomas de Zamora. Decisión: Por mayoría se admite la apelación, se revoca la sentencia de grado que había rechazado la acción de amparo y se condena a IOMA a brindar cobertura integral (100%) de la internación en "La Toscana", conforme lo indique el médico tratante. Se imponen las costas a la demandada vencida. Se difiere la regulación de honorarios.
- Fundamentos principales de la decisión (textos transcritos del fallo; lenguaje original del tribunal): "Consta también que la actora remitió a la demandada, la carta documento N° 22541343-1 de fecha 2/4/24, así como que la misma fue respondida por el organismo consignando listado de prestadoras conveniadas y valores de cobertura (v. constancias de demanda). Surge así incontrovertida, la condición de afiliada de la Sra. Soria, su cuadro de salud, su condición de persona con discapacidad como así la necesidad de internación para su asistencia diaria." "En este contexto, las particulares circunstancias de la causa, demostrada la delicada situación de salud de la paciente de avanza edad y con discapacidad, se impone -en línea con los antecedentes de este Tribunal citados-, adoptar un criterio favorable a la petición actoral, frente a un requerimiento de cobertura integral de la internación de la actora en el Hogar 'La Toscana', que por la patología documentada, no admite interrupción y su discontinuidad, colocaría en severo riesgo la salud de la paciente." "Corresponde hacer lugar a la acción, garantizando la cobertura integral (100%) de las prestaciones respectivas en el Hogar 'La Toscana', pues, sin perjuicio de tratarse en el caso de una empresa prestadora no conveniada, vistas las particulares circunstancias de la causa, demostrada la delicada situación de salud de la parte actora, y no constando acreditada la equivalencia de las prestadoras conveniadas -lo cual reviste absoluta preponderancia en términos de mayor aspiración terapéutica-, imponiéndose adoptar un criterio favorable a la cobertura peticionada frente a un requerimiento de cobertura integral de la prestación brindada por el hogar en que reside, conforme las prestaciones médicamente prescriptas, la cual, por la patología documentada, no admite interrupción." "Por los fundamentos expuestos en el Acuerdo que antecede, por mayoría, se admite el recurso de apelación interpuesto por la parte actora, revocándose la sentencia de grado y admitiendo la acción entablada, condenando a la demandada -IOMA
- a brindar cobertura integral (100%) a favor de la amparista Sra. María Elena Soria, de la internación en el Hogar 'La Toscana', conforme lo indique el médico tratante..., con costas del proceso a la demandada vencida."
- Notas sobre la división de votos: El voto del Dr. De Santis proponía rechazar el recurso por falta de trámite administrativo y por entender que la carta documento no suplía la radicación del trámite; la mayoría (Dr. Spacarotel y Dra. Milanta) dispuso en sentido contrario privilegiando la protección del derecho a la salud de la persona adulta mayor con discapacidad y la continuidad asistencial en la institución donde se encuentra, ordenando la cobertura integral.