I., L. S. c/ OMINT SA DE SERVICIOS Y OTRO s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

I., L. S. (afiliada, titular del CUD).

¿A quién se demanda?

OMINT SA DE SERVICIOS y Dirección de Ayuda Social para el personal del Congreso de la Nación (DAS).
- Objeto de la demanda: cobro y provisión de cobertura al 100% de acompañante terapéutico y enfermería domiciliaria (se desistió de enfermería), prescripto por su médico tratante; actualización médica solicitando 16 hs diarias 6 días por semana.

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar al amparo y se condenó a OMINT y a la DAS a brindar la cobertura total del acompañante terapéutico conforme prescripción médica, 6 veces por semana (16 horas diarias). Si se presta por prestadores propios, la cobertura se otorgará directamente; si la prestación se realiza por profesionales ajenos, la obra social deberá abonar conforme a la Resolución 428/99 y modificaciones (Módulo “Hogar Permanente, Categoría A”), más 35% por dependencia, con presentación de facturación y pago en el plazo de 15 días por factura. Se imponen las costas a la demandada y se fijan emolumentos a los letrados de la actora en 10 UMAS cada uno.
- Fundamentos principales (transcripciones relevantes): 1) “En las presentes actuaciones no se encuentra discutida la afiliación de la actora ni su condición de discapacitada… La controversia se plantea, principalmente, en cuanto a la obligación de la demandada de proveer la cobertura de las terapias requeridas.” 2) “…la ley 24.901… establece en su art. 2° que ‘las Obras Sociales...tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas’… y estableciendo que ‘en todos los casos’ la cobertura integral de rehabilitación se deberá brindar con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fuere menester, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera (arts. 12 y 15).” 3) “En las condiciones indicadas, encontrándose a cargo de las accionadas la cobertura de las prestaciones de su afiliada, prescripta por su médica tratante y no habiéndose dado solución de manera cabal al problema suscitado, es claro que se priva a la beneficiaria de la prestación requerida… lo cual implica una conducta que no es ajustada a derecho y encuadra en la calificación de ‘ilegalidad o arbitrariedad manifiesta’ que requiere el art. 1 de la ley 16.986… por lo que corresponde hacer lugar a la acción promovida.” 4) Sobre la elección de prestadores: “Corresponde reconocer el derecho de la parte actora de acuerdo a los valores que surgen de la Resolución 428/99… toda vez que de lo contrario, de accederse sin más a los requerimientos de cobertura sin límite alguno de los afiliados en instituciones no contratadas… se desbarataría el sistema…” 5) Respecto a la relación OMINT–DAS: “las eventuales distribuciones de obligaciones y prestaciones convenidas entre OMINT y la DAS constituyen relaciones jurídicas internas… inoponibles a la actora. Ello es así, toda vez que la accionante reviste el carácter de beneficiaria de ambas y, en consecuencia, se encuentra facultada para exigir la cobertura que le corresponde…”
- Disidencias: no constan votos en disidencia en el decisorio adjuntado.