D. L. T., N. H. c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

N.H.D.L.T. (afiliada, 83 años).

¿A quién se demanda?

OSDE (obra social/ agente de seguro de salud).
- Objeto de la demanda: Amparo para obtener la inmediata cobertura de tratamiento, terapias de rehabilitación e internación de larga estadía en institución geriátrica de tercer nivel (“Residencia Casa Azul”) prescriptas por sus médicos tratantes.

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar a la acción de amparo y se condenó a OSDE a brindar a N.H.D.L.T. la cobertura total (100%) de las terapias prescritas para su rehabilitación y de la internación en la Residencia Casa Azul —o, si no superan el monto normativo, conforme a los valores de la Resolución 428/99 y sus modificaciones en el “Módulo Hogar con Centro de Día Permanente Categoría A”, con un adicional del 35% por dependencia—, conforme a lo prescripto por los médicos tratantes y por el tiempo que indiquen; la facturación deberá presentarse según lo previsto en la relación contractual y será abonada dentro de los quince días de presentada cada factura. Se imponen las costas a la demandada y se regulan honorarios de la letrada de la actora en 20 UMAS ($2.084.400).
- Fundamentos principales (transcripción de los párrafos más relevantes): "Por los argumentos que anteceden, FALLO: Haciendo lugar a la acción de amparo. En consecuencia, condeno a OSDE a brindar a N.H.D.L.T la cobertura total (100%) de las terapias prescriptas para su rehabilitación y de la internación en la institución geriátrica de tercer nivel 'Residencia Casa Azul', en la cual se encuentra internada, en caso de no superar el monto establecido por la normativa aplicable, o bien de acuerdo a los valores que surgen de la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones..." "En esas condiciones, no habiéndose dado solución al problema suscitado, debe concluirse que se priva a la afiliada de las prestaciones requeridas para el resguardo del tratamiento de la discapacidad que presenta, con grave menoscabo a su estado de salud, lo cual implica una conducta que no es ajustada a derecho y encuadra en la calificación de 'ilegalidad o arbitrariedad manifiesta' que requiere el art. 1 de la ley 16.986, toda vez que conduce a la beneficiaria a un estado de indefensión y desamparo que indudablemente conculca el derecho fundamental a la salud expresamente reconocido en la Constitución Nacional..." "Asimismo, es menester precisar que la ley 22.431 ... dispone en su art. 15 que los entes de Obra Social deberán garantizar a todos sus beneficiarios el otorgamiento de las prestaciones médico asistenciales básicas... La ley 24.901 ... establece en su art. 2° que 'las Obras Sociales...tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas'... y que 'en todos los casos' la cobertura integral de rehabilitación se deberá brindar con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fuere menester, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera (arts. 12 y 15)."
- Votos en disidencia: No se registran votos en disidencia en esta sentencia.