KÖHLER DANIEL EN REPRESNTACION DE SU HIJO LAUTARO KOHLER S/INCIDENTE DE APELACION DE SENTENCIA

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: Daniel Köler, en representación de su hijo L.K. (afiliado IOMA, CUD vigente por autismo atípico). Demandado: Instituto de Obra Médico Asistencial de la Provincia de Buenos Aires (IOMA). Objeto: cobertura integral (100%) y continua de un tratamiento interdisciplinario (terapia ocupacional —2 sesiones semanales—; evaluación neurocognitiva/psicopedagógica; rehabilitación cognitiva y acompañamiento pedagógico externo intensivo; tratamiento psicológico/psicoterapia cognitivo-conductual; seguimiento psiquiátrico) y reintegro de sumas abonadas: evaluación de funciones cognitivas $216.000, terapia ocupacional octubre 2024 $60.000 y noviembre 2024 $60.000. Trámites administrativos iniciados: Nros. 01-056-0221816/24 y 01-056-0221817/24; carta documento 07-10-2025. Decisión: Se receptó parcialmente la apelación de la parte actora y se revocó el punto II del fallo de grado. La Cámara condenó a IOMA a otorgar cobertura total (100%), continua e ininterrumpida de las prestaciones Rehabilitación cognitiva y acompañamiento pedagógico externo intensivo, Tratamiento psicológico/psicoterapia y Terapia ocupacional, a los valores que determine el Nomenclador Nacional de Prestaciones para Personas con Discapacidad, mientras estén justificadas por prescripción médica y conforme las reglamentaciones internas. Se confirmó que el reclamo de reintegro de $216.000 (evaluación de funciones cognitivas) por vía de amparo es improcedente. Se impusieron las costas de Alzada en el orden causado. Se revocó además la regulación de honorarios de grado y se fijaron en 16 jus para la Dra. María Marcelina Sapia (más aportes e IVA).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes y citas textuales): 1) "En tal contexto, y teniendo en cuenta que la cuestión aquí debatida involucra de modo directo derechos de jerarquía constitucional del afiliado, en tanto la salud psicofísica del afiliado es el bien jurídico comprometido en la especie, corresponde al Estado asegurar su indemnidad a través de acciones positivas que garanticen las mejores condiciones posibles para su recuperación, rehabilitación y protección (conf. arts. 33 y 75 inc. 22, Constitución Nacional; 36 incs. 5 y 8, Constitución Provincial)." 2) "En la especie, se observa que el Instituto no efectuó reparo alguno sobre la condición de salud del afiliado o la pertinencia de las prestaciones bajo examen, a la vez que guardó silencio frente a la remisión de la carta documento. También se vislumbra que aquel Organismo se hallaba en conocimiento de la particular situación del amparista con antelación al envío de la mentada misiva, pues había iniciado, en sede administrativa, los trámites n° 01-056-0221816/24 y n° 01-056-0221817/24, con fecha 30-12-2024, por las prestaciones de terapia ocupacional y evaluación de funciones cognitivas." 3) "La exigencia jurisdiccional del tránsito por los carriles administrativos para las prestaciones requeridas ... conlleva una decisión dotada de excesivo rigor formal y alejada de la tutela judicial efectiva (art. 15 Const. prov), la cual no se adecúa razonablemente a las constancias del proceso y a las postulaciones de las partes." 4) Sobre la determinación del valor y alcance: "la Obra Social deberá brindar la cobertura de las prestaciones reclamadas para su afiliado de forma continua e ininterrumpida, a los valores que determine el Nomenclador Nacional de Prestaciones para Personas con Discapacidad, mientras aquellas resulten debidamente justificadas conforme las prescripciones médicas y demás requerimientos que informe el accionado en el marco de las reglamentaciones internas que gobiernan su accionar." 5) Respecto de los reintegros patrimoniales: "la pretensión patrimonial tendiente a lograr que por este cauce procesal el accionado se haga cargo de los gastos que debió afrontar el amparista, debe ser canalizada por una vía judicial ordinaria más idónea y eficaz... Todo lo cual, en definitiva, sella la suerte adversa del planteo del quejoso sobre este tópico."
- Votos: Mayoría integrada por los Dres. Ucín y Mora (ambos votaron en igual sentido). El Dr. Riccitelli no intervino por licencia. El bloque dispositivo final coincide con los votos mayoritarios.