MENDEZ, LUIS ROBERTO c/ INSSJYP -PAMI s/AMPARO LEY 16.986

¿Quién es el actor?

L.R.M. (amparista).

¿A quién se demanda?

Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI).
- Objeto de la demanda: Se solicitó la cobertura integral (100%) de tres ciclos de tratamiento con abiraterona 1000 mg/d asociada a acetato de leuprolide 22,5 mg SC trimestral y docetaxel 75 mg/m2 cada 21 días, con ácido zoledrónico 4 mg cada 28 días, por diagnóstico de cáncer de próstata metastásico, y medida cautelar para su provisión (admitida el 30/7/2025).

¿Qué se resolvió?

Se rechazó el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada y se confirmó la sentencia de grado que ordenó la cobertura integral de la medicación; se impusieron las costas de esta instancia a la obra social apelante y se regularon honorarios a la letrada de la parte actora en 7,26 UMA ($560.682).
- Fundamentos principales de la decisión (textos tomados de la sentencia): 1) “La arbitrariedad se presenta ‘…como nota subjetiva caracterizada por el mero voluntarismo apuntado a la violación del derecho. Su carácter manifiesto implica que el juez debe advertir sin asomo de duda que se encuentra frente a una situación palmariamente ilegal o resultante de una irrazonable voluntad del sujeto demandado’ (CNFed. Civ. Y Com., Sala I 12/10/95, ‘Guezamburu, Isabel c/Instituto de Obra Social’, LL. 1996 –C-509).” 2) Texto de la respuesta de PAMI que motivó la acción: “…ESQUEMA FUERA DE LOS ACTUALES DEL PAMI. Para esta instancia de tratamiento el PAMI dispone de bloqueo hormonal completo con agonistas lhrh + antiandrogenos (bicalutamida o ciproterona o flutamida) // +/
- docetaxel// o degarelix monoterapia // o darolutamida/docetaxel/leupolide// o relugolix monoterapia// o análogo + abiraterona”. 3) Doctrina y aplicación al caso: “las obras sociales no pueden evaluar la conveniencia o no de una prestación acordada por el médico de cabecera del paciente, cuando éste justifica debidamente su necesidad para el tratamiento de la enfermedad que padece, y es el responsable de las prescripciones que emite” (cita de precedentes de la Cámara). La Sala consideró que la documentación presentada por el actor acredita la necesidad del tratamiento y que la negativa de PAMI resultó arbitraria y contraria a derecho.
- Disidencias: No registradas en la parte dispositiva final; la decisión se adoptó por la Cámara conforme al bloque resolutivo.