GALLARDO, LEONEL ALEJANDRO c/ SANCOR SALUD s/AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES

¿Quién es el actor?

Leonel Alejandro Gallardo.

¿A quién se demanda?

SANCOR SALUD (empresa de medicina prepaga).
- Objeto de la demanda: Acción de amparo para obtener cobertura al 100% de intervención oftalmológica de CROSSLINKING y colocación de ANILLOS INTRACORNEALES en ambos ojos, por diagnóstico de queratocono bilateral de evolución progresiva, conforme indicación del Dr. Sebastián Gallo.

¿Qué se resolvió?

Se rechazó el recurso de apelación interpuesto por la demandada y se confirmó la sentencia de fecha 05/07/2023 en cuanto hizo lugar al amparo; se impusieron las costas a la demandada y se regularon los honorarios de los profesionales de la alzada en el 30% de lo fijado en primera instancia por el principal.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de los párrafos más relevantes): "Coincido con las consideraciones del a quo en torno a lo reseñado en cuanto que la opinión del médico de cabecera o tratante, quien examinó cuidadosamente a su paciente y elaboró un diagnóstico científico, debe prevalecer por sobre la del agente de salud que, si bien no es menos serio, está basado en parámetros generales o estándares médicos no específicos ni concretos." "En esa línea, se ha de destacar que de las constancias de la causa surge que por informe del 03 de mayo de 2022, la Superintendencia de Servicios de Salud expuso que: 'En lo que respecta puntualmente a la práctica solicitada, anillos intracorneales, se advierte que no está expresamente contemplada en las Resoluciones citadas programa Médico Obligatorio.'" "No obstante ello, es de considerar que en el párrafo siguiente del informe la autoridad de aplicación aclaró enfáticamente que: 'Sin perjuicio de ello, esta Gerencia de Control Prestacional tiene señalado reiteradamente que la Empresa de Medicina Prepaga, según la normativa señalada, podrá ampliar los límites de cobertura de acuerdo a las necesidades individuales del paciente, por lo que es responsabilidad de la Auditoria Médica evaluar científicamente y, en su caso, autorizar la práctica mencionada con las causales fundadas para ello, teniendo en cuenta la patología del paciente y el estado evolutivo de la misma' (documentación digitalizada en el sistema lex100 el 12 de mayo de 2022)."
- Fundamentos adicionales: la Cámara entiende acreditada la patología y el estado evolutivo por la historia clínica y testimoniales; la demandada no acreditó la documentación contractual que invocó ni probó afectación patrimonial o desequilibrio financiero que justifique negar la cobertura; respecto de CROSSLINKING la propia contestación de la demandada admitía cobertura "cuando medicamente corresponda"; respecto de los ANILLOS INTRACORNEALES la Superintendencia no los incluyó expresamente en el PMO pero señaló la posibilidad de ampliación de cobertura por la prepaga conforme evaluación de auditoría médica, lo que, frente a la prueba aportada, justifica mantener la tutela.
- Disidencias: no hubo disidencia relevante; los tres vocales adhirieron mayoritariamente al voto que motiva la resolución.