M , M E c/ OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE DIRECCION INDUSTRIA METALURGICA Y DEMAS ACTIVIDADES EMP Y OTRO s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

C.T., L.B. (causa 11336/19) y M., M.E. (causa 3045/20).

¿A quién se demanda?

Obra Social del Personal de Dirección Industria Metalúrgica y demás actividades (OSIM) y Swiss Medical S.A.
- Objeto de la demanda: En 11336/19, solicitud de mantener la afiliación de la actora y su grupo familiar en las mismas condiciones que gozaban durante la vida laboral activa tras acceder al beneficio jubilatorio. En 3045/20, pedido de cobertura al 100% de insumos y prestaciones (fonoaudiología, terapia ocupacional, psicología, musicoterapia, entre otras) por esclerosis múltiple y condición de discapacidad.

¿Qué se resolvió?

Se admitieron ambas acciones de amparo. En la causa 11336/19 se condenó a las demandadas a mantener en forma definitiva la afiliación de la Sra. C.T. y su grupo familiar primario en iguales condiciones que antes del acceso al beneficio jubilatorio, con conservación de la antigüedad y sin exigencia de valor diferencial por preexistencias. En la causa 3045/20 se condenó a las demandadas a brindar la cobertura integral de las prestaciones objeto de autos conforme a la prescripción médica y a los alcances señalados en los considerandos VII y VIII. Las costas se impusieron a las demandadas vencidas.
- Fundamentos principales de la decisión (textos transcritos del fallo): "Que, en lo que atañe al fondo de la cuestión, del estudio simultáneo de las leyes 18.610, 18.980 (modificatoria de la anterior) y 19.032, resulta que con la creación del I.N.S.S.J.P. no se produjo un pase automático de beneficiarios de las obras sociales ... por el contrario, esa transferencia resultaría posible sólo en virtud de la opción que voluntariamente realizaran quienes estuvieren interesados en ello, pues en caso contrario, mantendrían su afiliación a la obra social originaria ... Por otra parte, del texto de la ley 23.660 y de su decreto reglamentario 576/93, resulta que la mera circunstancia de jubilarse no implica, automáticamente, la transferencia del beneficiario al I.N.S.S.J.P., sino que subsiste para el ex trabajador el derecho de permanecer en la obra social que le prestaba servicios hasta entonces..." "Que, en las condiciones indicadas, corresponde admitir la procedencia de esta acción... dicha afiliación se cumplirá en cualquiera de los planes que la demandada comercialice al público en general, elegido por la actora... conservando su antigüedad, sin que se le pueda exigir valor diferencial alguno en concepto de situaciones preexistentes." "Ahora bien, en torno a los presupuestos normativos aplicables a la especie, no se debe olvidar la condición de discapacitado del actor que torna aplicable las disposiciones de la Ley 24.901... La amplitud de las prestaciones previstas en la Ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración de las personas con discapacidad... por lo que ninguna duda cabe respecto a las obligaciones comprendidas en el ámbito de las mentadas entidades que brindan servicios de salud como la de autos." (Considerando sobre alcance de cobertura) "Entonces, aquellas prestaciones que sean brindadas con prestadores propios deberán ser cubiertas por la emplazada al 100% mientras que, en el caso de que se trate de prestadores ajenos a la cartilla se deberá estar al límite arancelario previsto específicamente en el Nomenclador para cada prestación... y, de tratarse