SALAS, MARIA TERESA c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD

¿Quién es el actor?

Sra. M. T. S.

¿A quién se demanda?

OSDE (empresa de medicina prepaga)
- Objeto de la demanda: Acción de amparo para que OSDE otorgue cobertura al 100% de los gastos de internación en Hogar Permanente con Centro de Día (Residencia "Gardenia") en 3er nivel, sin topes ni límites, conforme ley 24.901, más 35% por dependencia.

¿Qué se resolvió?

Se hizo lugar a la demanda. Se ordenó a OSDE otorgar la cobertura de los gastos de internación en Residencia de 3er. Nivel al 100 % en caso de prestadores propios o contratados por la accionada o, en caso que la Residencia de Tercer Nivel "Gardenia" resulte prestador ajeno a la cartilla médica de la accionada, hasta el límite del valor asignado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para el Módulo “Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A”, con más el 35% en concepto de dependencia. Se imponen costas a la demandada (art. 14 Ley 16.986) y se regulan honorarios del letrado de la actora en 28 UMA ($2.589.496).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de los párrafos más relevantes): 1) "En función del contexto normativo y jurisprudencial reseñado y del certificado de discapacidad y certificados médicos, que no han sido desvirtuadas por la accionada con prueba en contrario (confr., especialmente, ofrecimiento de prueba de su informe circunstanciado), cabe concluir que ésta última se encuentra obligada a la cobertura de la internación reclamada en autos." 2) "Ello así, cabe recordar que la cobertura integral que deben otorgar las prestadoras de servicio de salud, como obras sociales, empresas de medicina prepaga, etc., es a través de sus prestadores propios o contratados (ver art. 6 de la ley 24.901 por tratarse de una persona con discapacidad) ... En supuestos particulares se han admitido excepciones a ese principio general ... cuando se acreditan en forma suficiente especiales circunstancias que la justifiquen, o en el supuesto de que el agente de salud no tenga entre sus prestadores profesionales idóneos o de instituciones adecuadas para la atención del beneficiario..." 3) "Dichas circunstancias, no resultan suficientes, a fin de encuadrar el caso en los supuestos especiales que justifican obligar a la demandada a otorgar la cobertura integral con un prestador ajeno a la cartilla y, por ello, corresponde limitar la cobertura que la accionada debe otorgar." 4) "En función de lo expuesto y no hallándose desvirtuadas las indicaciones médicas aportadas a la causa, que recomendaban la institucionalización requerida en las condiciones detalladas precedentemente, la accionada se encuentra obligada a brindar dicha prestación al 100 % a través de prestadores propios, o en caso de tratarse de prestadores ajenos, hasta el tope del valor asignado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para “Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A”, con más el 35% en concepto de dependencia (cfr. fuera establecido por la Excma. Cámara en oportunidad de expedirse sobre la medida cautelar)."
- Disidencias: No constan votos en disidencia en la parte resolutiva; la solución fijada es la decisión del tribunal de primera instancia.