D. S., M. C. c/ SWISS MEDICAL SA s/AMPARO DE SALUD

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: H. D. S., en representación de su madre Sra. M. C. D. S. Demandado: Swiss Medical S.A. Objeto: Cobertura integral de internación en residencia geriátrica (categoría A‑C / Hogar Permanente con Centro de Día) y subsidiariamente según Nomenclador; cobertura de medicación (Esomeprazol, Valsartán, Rosuvastatina, Quetiapina, Risperidona, Lorazepam, etc.), una silla de ruedas, cama ortopédica, colchón antiescaras, 240 pañales mensuales (8 diarios), seguimiento médico/neurológico/psiquiátrico domiciliario, kinesiología y rehabilitación bisemanal, terapia ocupacional y musicoterapia semanal. Decisión: Hacer lugar parcialmente a la demanda. Condenar a Swiss Medical S.A. a:
- Brindar cobertura de internación en “Geriátrico Paysandú” ajustada a lo establecido por la Resolución 428/99 y modificatorias para el módulo “HOGAR PERMANENTE CON CENTRO DE DÍA, Categoría A”, más 35% por dependencia y eventuales aumentos normativos; si la afiliada optó por prestador ajeno, los valores se ajustarán al Nomenclador. Pago en 10 días de las facturas para reintegros.
- Brindar cobertura integral (100%) de la medicación prescripta, una silla de ruedas, una cama ortopédica, un colchón anti escaras y 240 pañales mensuales, conforme órdenes médicas y hasta tanto la profesional lo determine.
- Imposición de costas a la demandada y regulación de honorarios (15 UMA para cada letrada patrocinante; 6 UMA para perito médico).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes y citas textuales):
- Sobre el estado clínico y prescripción médica: "De la documental agregada en autos luce el informe médico practicado por la galeno tratante, del cual surge que la actora padece '...antecedentes de: HTA, Ca de mama, cursa un cuadro de deterioro cognitivo severo...Se encuentra tratada con: ESOMEPRAZOL 40MG 1 comp/día, VALSARTAN 80MG 1 comp/día, ROSUVASTATINA 10MG comp/día, QUETIAPINA 100MG c/12hs., QUETIAPINA XR 300MG 1 comp/día, LORAZEPAM 2,5MG 1 comp/día. Utiliza silla de ruedas, cama ortopédica y colchón antiescaras. PAÑALES: TIPO ROPA INTERIOR TALLE S/M, 8 POR DÍA. 240 MENSUALES. Requiere seguimiento médico, neurológico y psiquiátrico a domicilio. Kinesiología y rehabilitación de la marcha bisemanal. Terapia ocupacional y musicoterapia semanal. No puede manejarse en forma autónoma. No es auto válida. Requiere asistencia permanente para actividades de la vida diaria. Como consecuencia del cuadro descripto se indica internación en institución de tercer nivel con atención de enfermería y médica en forma permanente 'GERIÁTRICO PAYSANDU...Categoría A-C' (tercer nivel) CON CENTRO DE DÍA el cual cuenta con infraestructura, personal y cuidados adecuados para tratar este tipo de afecciones.' (cfr. informe médico suscripto por la Dra. María Emilia Tajan M. N. 143.124 acompañado el 22/02/24)."
- Sobre el marco normativo y límites de cobertura: "Queda claro, pues, que este es el marco obligacional que la demandada debe observar para brindar este tipo de prestaciones, por lo que en el caso de que la amparista haya optado por un prestador ajeno al de la cartilla, los valores a cubrir deberán atenerse a los montos estipulados en dicho Nomenclador."
- Sobre la falta de acreditación de imposibilidad de pago de la diferencia por la actora: "En suma, cabe destacar que si bien la accionante solicitó la cobertura integral de la prestación objeto de autos, no acreditó documentadamente su imposibilidad de pago por la diferencia de dinero que podría surgir entre el costo del hogar y la cobertura nomenclada que aquí se fija."
- Dispositivo que ordena la prestación y plazos: "HACER LUGAR parcialmente a la demanda ... CONDENAR a Swiss Medical S.A. a que le brinde la cobertura de internación en la institución 'Geriátrico Paysandú', y las prestaciones de seguimiento médico, neurológico y psiquiátrico a domicilio, kinesiología y rehabilitación de la marcha bisemanal, terapia ocupacional y musicoterapia semanal, con los alcances establecidos en el considerando VI.-, conforme indicación médica. A efectos del cumplimiento efectivo de la cobertura autorizada, la demandada deberá efectivizar el pago de la prestación otorgada, dentro del plazo máximo de 10 días de presentadas las facturas en sede administrativa. Asimismo, deberá brindar la cobertura integral (100%) de la medicación, de una silla de ruedas, una cama ortopédica, un colchón anti escaras y 240 pañales mensuales, conforme órdenes médicas y hasta tanto la profesional así lo determine."
- Votos en disidencia: No consta votación dividida; resolución de Juez de primera instancia por mayoría (único magistrado).