A., E. I. c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: M. N. A., por derecho propio y en representación de su hija menor E. I. A. Demandado: ORGANIZACION DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (OSDE). Objeto: Se solicita que OSDE incorpore a la menor como afiliada integrante del grupo familiar primario y como beneficiaria del plan 210, sin aplicar cuota diferencial por enfermedad preexistente; se reclama la prestación de servicios de salud conforme legislación vigente y Resolución de la Superintendencia de Salud. Decisión: Se hizo lugar a la acción de amparo. Se condenó a OSDE a mantener en forma definitiva a E. I. A. como afiliada integrante del grupo familiar primario de la Sra. M. N. A., beneficiaria del plan 210, facturándole la afiliación sin cuota diferencial por “enfermedad preexistente” y debiendo mantener las prestaciones médico asistenciales que le correspondan. Se impusieron las costas a la demandada y se reguló honorarios de la letrada de la actora en 20 UMAs ($2.041.520).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes y citas textuales): 1) Sobre la función social de los agentes y la interpretación restrictiva de cláusulas limitativas: "En las condiciones indicadas, teniendo en cuenta que en los sistemas de medicina prepaga, la hermenéutica elaborada en esta materia establece que la interpretación de cláusulas que limitan la responsabilidad, debe hacerse siempre en forma restrictiva y rigurosa, cuidando de no desvirtuar la naturaleza asistencial del acto en cuestión, habida cuenta que, tratándose de un contrato de adhesión, y al encontrarse en juego el valor más preciado del ser humano, que es la propia vida, como así también el innegable derecho a obtener una amplia y completa asistencia sanitaria, resulta equitativo, lícito y jurídicamente correcto, que las cláusulas predispuestas que componen el contrato sean interpretadas en el sentido más favorable al afiliado adherente..." 2) Sobre la normativa que prohíbe cuotas diferenciales para el grupo familiar: "Una única excepción establece el art. 14° de la citada ley 26.682 para el caso que un usuario pretendiera su afiliación en el grupo familiar del afiliado titular: 'Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas' (art. 14 in fine de la ley 26.682)." 3) Conclusión y valoración procesal: "Por tales bases, no habiéndose dado solución íntegra al problema suscitado, se configura una conducta que no es ajustada a derecho y encuadra en la calificación de 'ilegalidad o arbitrariedad manifiesta' que requiere el art. 1 de la ley 16.986, toda vez que conduce a los beneficiarios a un estado de indefensión y desamparo que indudablemente conculca los derechos fundamentales a la salud expresamente reconocidos en la Constitución Nacional..." 4) Parte resolutiva (texto literal): "Haciendo lugar a la acción de amparo incoada. En consecuencia, condeno a la ORGANIZACION DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (OSDE), a mantener en forma definitiva como afiliada a E. I. A. en caracter de integrante del grupo familiar primario de su madre, la Sra. M. N. A. como beneficiaria de los servicios de salud prestados por esa entidad, bajo la modalidad del plan 210, facturándole el importe de dicha afiliación sin valor diferencial alguno por 'enfermedad preexistente', y debiendo mantener las prestaciones médico asistenciales que le corresponden como afiliada."
- Votos en disidencia: No constan votos en disidencia en la sentencia.