R., J. B.c/ OSECAC s/AMPARO LEY 16.986

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: J. B. R. Demandado: Obra Social de los Empleados de Comercio y Actividades Civiles (OSECAC). Objeto: Cobertura integral al 100% y pago directo al prestador, sin coseguro ni reintegros, para la realización de cirugía de reemplazo total de cadera derecha con prótesis no cementada en el Sanatorio La Entrerriana S.A. de la ciudad de Paraná, con todos los insumos y prestaciones necesarias y con intervención del Dr. Justo José Uranga. Decisión: Se hace lugar parcialmente al amparo. OSECAC deberá brindar de manera inmediata la cobertura integral de la cirugía de reemplazo total de cadera derecha en el Sanatorio La Entrerriana S.A. de Paraná, sin exigir coseguro alguno, con intervención del Dr. Justo José Uranga, incluyendo el set de prótesis total de cadera no cementada, hemosuctor y asistencia técnica, conforme la prescripción médica. Se rechazó el amparo respecto de la cobertura genérica de estudios, prácticas, medicamentos, honorarios, pensión, derechos, materiales, anestesia e insumos, pre y postquirúrgicos, rehabilitación y demás prestaciones no prescriptas en forma específica. Se imponen las costas a la demandada. Se regulan honorarios (ver montos).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripciones y citas textuales relevantes): 1) "De la prueba aportada por el amparista, surge la necesidad de que la cirugía se lleve a cabo en el SANATORIO LA ENTRERRIANA S.A de la Ciudad de Paraná." 2) "El ofrecimiento de la demandada, que no se condice con lo solicitado, no puede, de ninguna manera, constituir una barrera para la efectiva tutela de los derechos conculcados..." 3) "Privar al afiliado del tratamiento indicado por los médicos que lo asisten, ofreciendo otro tipo de cobertura, resulta lesivo para el paciente y contrario a la función propia de todo agente de salud, afectando seriamente su vida, constituyendo una actitud arbitraria y que perjudica derechos fundamentales del afiliado." 4) "La Corte Suprema de Justicia de la Nación ... reiteró 'que el diagnóstico de la dolencia y la prescripción del tratamiento es tarea de los profesionales médicos especializados en cada enfermedad, quedando cargo de las autoridades administrativas únicamente la decisión sobre la cobertura que corresponde brindar por parte de los financiadores de salud' (Resol. Nº 3559/2019, Expte. Adm. Nº 3268/2019)." 5) Dispositivo: "ordenar a la OBRA SOCIAL DE EMPLEADOS DE COMERCIO Y ACTIVIDADES CIVILES (OSECAC) que brinde, de manera inmediata, la cobertura integral de la cirugía de reemplazo total de cadera derecha, a realizarse en el SANATORIO LA ENTRERRIANA S.A. de la ciudad de Paraná, sin exigir el pago de coseguro alguno, con la intervención de su médico tratante, Dr. Justo José Uranga, con cobertura del set de prótesis total de cadera no cementada, hemosuctor y asistencia técnica, conforme la prescripción médica acompañada en autos, rechazándola respecto de la cobertura de estudios, prácticas, medicamentos, honorarios, pensión, derechos, materiales, anestesia e insumos, pre y postquirúrgicos, rehabilitación y demás prestaciones médicas que se demande para llevar adelante la cirugía y la recuperación en debida forma." 6) Costas y honorarios: "las mismas se imponen a la accionada (art. 14 de la ley 16986)." Reguló honorarios a favor de las Dras. Ornella Florencia Buttazzoni y María de los Ángeles Jacob en $2.143.596 (21 UMAs) y a favor de la Dra. Belkis V. Elseser en $2.041.520 (20 UMAs).