GUMBAU, NILDA ESTER c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: Sra. A. F. R., en representación de su madre Sra. N. E. G. Demandado: OSDE – ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS. Objeto: Cobertura inmediata y total (100%) de la continuidad de la institucionalización en el Centro de Tercera Edad "Azul Azul", conforme orden médica y Certificado Único de Discapacidad; subsidiariamente reintegro y/o aplicación del módulo "HOGAR PERMANENTE CON CENTRO DE DÍA más módulo 35% por dependencia". Decisión: Hacer lugar parcialmente a la demanda. OSDE deberá otorgar la cobertura de los gastos de internación al 100% a través de prestadores propios o contratados, o, si se trata de prestadores ajenos, hasta el límite del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para "Hogar Permanente, Categoría A", con más el 35% por dependencia. Costas a la demandada. Regulados honorarios de letrado de la actora en 20 UMA (equivalentes a $2.003.460 a la fecha).
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de párrafos relevantes, lenguaje original del tribunal): "En función del contexto normativo y jurisprudencial reseñado y del certificado de discapacidad y certificados médicos citados, que no han sido desvirtuados por la accionada con prueba en contrario (confr., especialmente, ofrecimiento de prueba de su informe circunstanciado), cabe concluir que ésta última se encuentra obligada a la cobertura de la internación reclamada en autos." "Ello así, cabe recordar que la cobertura integral que deben otorgar las prestadoras de servicio de salud, como obras sociales, empresas de medicina prepaga, etc., es a través de sus prestadores propios o contratados (ver art. 6 de la ley 24.901 por tratarse de una persona con discapacidad), y que, como principio, no es admisible que una vez iniciado un tratamiento en forma particular con un prestador ajeno a aquéllas -como consecuencia de un acto voluntario del afiliado sin la intervención de dichas entidades
- puedan resultar obligados a cubrir su costo ... En supuestos particulares se han admitido excepciones a ese principio general ... cuando se acreditan en forma suficiente especiales circunstancias que la justifiquen, o en el supuesto de que el agente de salud no tenga entre sus prestadores profesionales idóneos o de instituciones adecuadas para la atención del beneficiario." "De las constancias de la causa, no surge que la accionada haya ofrecido oportunamente a la amparista brindar la cobertura de internación, en algún centro prestador propio y/o contratado al efecto. Por otro lado, tampoco ha sido acreditado que haya sido indispensable su internación en dicha residencia, ya sea por las especiales características de la institución o por los aspectos particulares del cuadro de salud de la accionante. Sin perjuicio de ello, ... se encuentra acreditado que la Sra. G. es completamente dependiente en actividades de la vida diaria ... y que presenta una patología de curso crónico e irreversible, requiriendo su permanencia en hogar de tercer nivel." "Dicho ello, corresponde limitar la cobertura que la accionada debe otorgar... la accionada se encuentra obligada a brindar dicha prestación al 100 % a través de prestadores propios, o en caso de tratarse de prestadores ajenos, hasta el tope del valor asignado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para 'Hogar Permanente, Categoría A', con más el 35% en concepto de dependencia."
- Votos en disidencia: No consta disidencia.