AYALA, CLAUDIA CAROLINA c/ OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE ENTIDADES DEPORTIVAS Y CIVILES s/COBRO DE SUMAS DE DINERO

Actor: Claudia Carolina Ayala, afiliada a OSPEDYC desde 2016. Demandado: Obra Social del Personal de Entidades Deportivas y Civiles (OSPEDYC). Objeto: Reintegro de honorarios médicos abonados a un profesional fuera de cartilla por U$D 3.800 y gastos de internación $138.939,70, más intereses y costas; adicionalmente daño moral por $100.000. Decisión: Se rechazó la demanda entablada por la Sra. Ayala y se impusieron las costas a la actora (art. 68 CPCCN).

¿Cuáles son los fundamentos principales?

- Transcripciones textuales relevantes del fallo: "El thema decidendum de la presente causa queda circunscripto a determinar si corresponde el reintegro de las sumas reclamadas por la actora en base a si la intervención quirúrgica prescripta revestía carácter urgente y si, en virtud de las particularidades del cuadro clínico de la actora, resultaba médicamente necesario que la misma fuera practicada en dicho establecimiento y por el equipo médico propuesto por aquélla, ante la invocada inexistencia, en la cartilla de la demandada, de un especialista en ginecología oncológica que pudiera brindarle similar cobertura." "Por otra parte, resulta imperioso recordar que nuestra Constitución Nacional protege el derecho a la salud de usuarios y consumidores (art. 42, 1er. párrafo)... debe entenderse que [el PMO] fija un piso de prestaciones mínimas y no máximas para el aseguramiento de los derechos constitucionales a la vida y a la salud." "En consecuencia, ante la orfandad probatoria respecto de la deficiencia de la cartilla prestacional, la ausencia de una urgencia que imposibilitara la intervención de la obra social, y la conducta contradictoria asumida por la accionante, corresponde el rechazo de la demanda intentada."
- Razonamiento esencial: se constató que la actora era afiliada y padecía un tumor que motivó indicación quirúrgica; el Dr. Aragona no integraba la cartilla; la solicitud de autorización ingresó formalmente el 14/09/2018 informando cirugía para el 17/09/2018, lo que dejó un plazo exiguo para que OSPEDYC auditara y derivara; no se acreditó que la Clínica Bazterrica fuera el único efector idóneo ni que existiera urgencia médica extrema que justificara obrar fuera de cartilla; la conducta de la actora —consentir la intervención con profesional fuera de la red y luego reclamar reintegro— fue considerada incompatible con la buena fe (doctrina de los actos propios).
- Se aplicaron normas y precedentes: Constitución Nacional, arts. del Código Procesal y del CPCCN art. 377 sobre carga de la prueba; jurisprudencia que establece que el PMO no agota las prestaciones y que los agentes de seguro de salud tienen obligaciones ampliadas en materia de salud; citas de fallos del fuero federal y de la CSJN.