AYASTUY, AMALIA MARIA ANGELICA c/ SWISS MEDICAL SA s/PRESTACIONES MEDICAS

¿Qué se resolvió en el fallo?

Actor: A. A. M. (representada por A. A. M. y M. A. P según carátula), en representación de la afiliada M. A. Demandado: Swiss Medical S.A. Objeto: Cobertura del 100% de i) acompañante terapéutico 12 horas diarias, los siete días de la semana; ii) atención psicoterapéutica personalizada dos veces por semana; iii) tratamiento psiquiátrico mensual y mantenimiento del plan farmacológico, conforme prescripción médica. Decisión: Se hizo lugar a la acción y se ordenó a Swiss Medical la cobertura integral, continua y sin interrupciones de las prestaciones reclamadas; se impusieron las costas a la demandada; se difirió la regulación de honorarios hasta la firmeza o ejecutoriedad. Plazo de pago/atención razonable fijado en 15 días hábiles desde la presentación de facturas; se prevén mecanismos administrativos (ventanilla única, canal de comunicación) y ejecución en caso de incumplimiento.
- Fundamentos principales de la decisión (transcripción de los párrafos más relevantes y citas textuales): "El derecho a la vida es el primer derecho natural de la persona humana preexistente a toda legislación positiva que resulta garantizado por la Constitución Nacional y su protección –en especial el derecho a la salud
- constituye un bien en sí mismo, porque resulta imprescindible para el ejercicio de la autonomía personal ya que un individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida (Fallos: 302:1284; 310:112 y 323:1339). Más que un derecho no enumerado en los términos del art. 33 de la Ley Fundamental, es un derecho implícito, ya que el ejercicio de los reconocidos expresamente requiere necesariamente de él." "La 'Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad' (ley 26.378) ... establece que se 'tomarán todas las medidas necesarias para asegurar que todos los niños […] con discapacidad gocen plenamente de todos los derechos humanos y libertades fundamentales en igualdad de condiciones con los demás niños' [art. 7.1)] ... y para que gocen 'del más alto nivel posible de salud'... (art. 25)." "Se encuentra fuera de discusión que la parte actora es afiliada de Swiss Medical; que cuenta con certificado de discapacidad vigente; que padece las dolencias detalladas por el médico tratante y que éste le indicó las prestaciones reclamadas... Ante una afección como la padecida, no existen dudas que en autos se ventila una cuestión relativa al derecho a la salud, materia en la que corresponde actuar a la demandada otorgando las prestaciones de salud 'tendientes a la promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad'..." "Según emerge del desarrollo y conclusiones del dictamen del Cuerpo Médico Forense, 'La gravedad del cuadro individual de A. A, se encuentra agravada por la circunstancia socioambiental... Para tratar el padecimiento que afecta a la amparista, los tratamientos de primera línea son los psicofarmacológicos y psicoterapéuticos basados en un enfoque interdisciplinario... El médico psiquiatra ha propuesto que la actora sea asistida, ayudada con servicio de acompañamiento las 12 (doce) horas diarias de lunes a domingo...'" "La demandada deberá cumplir de modo inmediato y oportuno con la obligación prestacional... y los pagos ... deberán ser efectivizados por esta parte mediante los medios habilitados a tales efectos... dentro de un plazo razonable que se fija en quince 15 días hábiles desde la presentación de las facturas; ... y 5°) llevar un preciso y ordenado control de las prestaciones médico-asistenciales, insumos y medicamentos procurados a la afiliada..." (Se consignan además las normas invocadas: arts. 75 inc. 22 C.N., Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad ley 26.378, ley 24.901, ley 22.431, ley 23.660, y resolución 428/1999 para nomenclador).
- Votos en disidencia: no registran votos en disidencia en el expediente. Fechas y montos relevantes: demanda y documentación previa con nota recibida por la demandada el 10/10/2024; expediente FSM 29.200/2024; sentencia firmada el 06/07/2026; cobertura de acompañante terapéutico calculada conforme Nomenclador Res. 428/1999 más 35% por dependencia, y psicoterapia/psiquiatría hasta el valor del "Módulo de Tratamiento Integral simple" del mismo Nomenclador, ambos sujetos a actualización.