KITLAIN CARLA LEONELA ESTER C/ INSTITUTO OBRA MEDICO ASISTENCIAL (IOMA) S/ AMPARO

Quién demanda: Carla Leonela Kitlain, en representación de su hijo menor Thiago Lionel Díaz Kitlain.

¿A quién se demanda?

Instituto de Obra Médico Asistencial de la provincia de Buenos Aires (I.O.M.A.).

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Cobertura integral de prestaciones médico-asistenciales, educativas y de rehabilitación para un menor afiliado diagnosticado con Trastorno del Espectro Autista (retraso mental leve, trastornos específicos del desarrollo de las actividades escolares y trastornos generalizados del desarrollo). Específicamente: acompañante terapéutico por tres horas diarias de febrero a diciembre, y transporte especial desde domicilio a escuela y regreso.

¿Qué se resolvió?

La sentencia de primera instancia hizo lugar parcialmente al amparo, ordenando a I.O.M.A. otorgar cobertura de acompañante terapéutico y transporte especial. I.O.M.A. había autorizado ambas prestaciones pero a valores significativamente inferiores a los presupuestados: transporte por $25.520 mensuales cuando el presupuestado era $106.196,64, y acompañante terapéutico por $122.850 mensuales cuando el presupuestado era $551.113,80. La Cámara confirmó esta sentencia rechazando el recurso de apelación del Instituto. Fundamentos principales de la decisión: La Cámara enfatizó el marco constitucional protectorio de derechos fundamentales: "Debe contemplarse que la situación de T.L.D.K., reviste un doble carácter de vulnerabilidad, por tratarse de un menor de edad con discapacidad... circunstancia que exige redoblar la protección de sus derechos (artículo 7° de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, aprobada por ley 26.378, que ostenta jerarquía constitucional conforme lo prescripto en la ley 27.044), a fin de asegurar su goce en igualdad de condiciones con los demás niños y niñas." Respecto del uso del Nomenclador Nacional como parámetro orientativo: "Resulta razonable la ponderación de dicho instrumento como pauta objetiva para valorar la suficiencia o insuficiencia de los importes ofrecidos por la demandada para satisfacer las necesidades prestacionales del afiliado. Ello no importa desconocer la normativa interna del IOMA, sino confrontar sus valores a la luz de un parámetro técnico consolidado y aplicable a nivel federal, a fin de evaluar si resultan adecuados y razonables para la efectiva cobertura de la prestación requerida... Dicho en otros términos, lo anterior no configura la aplicación directa del citado nomenclador nacional en desmedro del régimen prestacional vigente en el ámbito provincial, sino su utilización como instrumento referencial orientativo." Sobre las obligaciones de I.O.M.A.: "La ley 10.592 estatuyó en la Provincia de Buenos Aires un régimen jurídico básico e integral para las personas con discapacidad... colocando en cabeza del I.O.M.A., en tanto organismo destinado a realizar en la Provincia todos los fines del Estado en materia médico asistencial (cfr. art. 1, ley 6982), el deber de garantizar tales prestaciones a sus afiliados (cfr. art. 19, ley 10.592)." Rechazo de argumentos formales del Instituto: "Si la posición defensiva del accionado es -como en el caso
- resguardarse en su normativa interna, corre por su cuenta entonces patentizar en este litigio que lo allí consignado es suficiente para garantizarle al afiliado la atención requerida y debidamente justificada... Es el propio instituto quien debe demostrar que las decisiones internas que adopta en torno al alcance del reconocimiento de cobertura cuentan con un apuntalamiento de razonabilidad." Sobre la carga probatoria de insolvencia: "Exigirle que demuestre que no existen prestadores en toda la ciudad que acepten brindar el servicio por los valores fijados unilateralmente por I.O.M.A. supone imponerle la producción de una prueba negativa o diabólica, ajena a las posibilidades razonables de quien acude a la jurisdicción en procura de tutela urgente del derecho a la salud de una persona menor de edad con discapacidad... Frente a la finalidad de las normas involucradas, el interés superior comprometido y la urgencia de la situación planteada, no corresponde adoptar un criterio excesivamente riguroso respecto de la exigencia de una prueba negativa de difícil producción." Modificación en la apelación respecto a la determinación pericial: La Cámara modificó la sentencia en cuanto al procedimiento de determinación de horas mediante peritaje en ejecución, ordenando directamente que la cobertura de acompañante terapéutico sea por tres horas diarias de febrero a diciembre conforme fue solicitado en demanda, presupuestado y autorizado por el Instituto mismo.