LA REGINA CARLOS LEANDRO C/ SWISS MEDICAL S.A. S/ DAÑOS Y PERJUICIOS INCUMP. CONTRACTUAL MEDIDAS CAUTELARES (TRABA/LEVANTAMIENTO)

Quién demanda: Carlos Leandro La Regina, empleado del Banco Industrial, afiliado a la prepaga Swiss Medical S.A.

¿A quién se demanda?

Swiss Medical S.A., empresa de medicina prepaga.

¿Cuál es el objeto del reclamo?

Indemnización por daños y perjuicios, daño moral, daño punitivo y daño psicológico derivados del incumplimiento contractual consistente en: (i) falta de cobertura médica por errores administrativos en la afiliación; (ii) gastos en que incurrió por falta de cobertura de la prepaga; (iii) medida cautelar solicitada de reafiliación.

¿Qué se resolvió?

Se rechazó en su totalidad la demanda interpuesta. Fundamentos principales de la decisión: El Tribunal determinó que la relación contractual entre la empresa de medicina prepaga y sus afiliados se rige por el contrato respectivo y por la normativa del Sistema Nacional del Seguro de Salud (Leyes 23660, 23661, 24754 y 26682), configurando una relación de consumo protegida por la Ley 24240 y el artículo 42 de la Constitución Nacional. Se aplicaron las normas del Código Civil y Comercial sobre contratos de adhesión, estableciéndose que "las cláusulas ambiguas predispuestas se interpretan en sentido contrario al predisponente (art. 985, 986 y 987 CCyC)". Sin embargo, el Tribunal halló que: "De la normativa aplicable, el trámite de opción de cambio de obra social ya reseñado, se echa de ver que el mismo es un trámite personal del beneficiario, siendo responsable en el mismo la obra social receptora, bajo la autoridad de aplicación ejercida por la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación (SSSN), no encontrándose previsto en el marco regulatorio que la entidad de medicina prepaga deba de responder por las deficiencias, errores o demoras administrativas que dicho trámite generara. Es decir, no puede endilgársele a la empresa de medicina prepaga
- quien celebró un convenio con la obra social receptora -, la responsabilidad en lo referente a la afiliación a la mencionada obra social, siendo éste un paso previo y excluyente para poder acceder a la cobertura médica de la empresa en los términos convenidos." El Tribunal comprobó que el actor estuvo afiliado a OSME (Obra Social del Ministerio de Economía) desde el 1 de enero de 2017 hasta el 1 de febrero de 2019, habiendo generado un saldo deudor desde abril de 2018 por no haber completado exitosamente la opción de cambio a la Obra Social Servicios Sociales Bancarios (OSSSB). El formulario de opción de cambio de fecha 28/11/2018 fue anulado por la SSSN por irregularidades formales (certificación de firma deficiente, alteración de CUIL). La empresa de medicina prepaga otorgó una bonificación de $12.000 en noviembre de 2018 como medida de buena voluntad. Se constató que: "De las probanzas rendidas en autos, se desprende que la parte actora siempre contó
- en el lapso de tiempo de los hechos de autos
- con cobertura de obra social
- OSME -, y no accedió a la Obra Social Servicios Sociales Bancarios (OSSSB) sino hasta el mes de febrero de 2019, momento en que la demandada de autos resuelve el contrato que había unido a las dos partes por falta de pago
- con previa intimación fehaciente a través de Cartas Documento reconocidas por las partes en autos -." El Tribunal rechazó la medida cautelar de reafiliación por no encontrarse prima facie acreditada la verosimilitud del derecho invocado. Se impusieron las costas del juicio a la parte actora en su condición de vencida, por el principio objetivo de la derrota.