SILIGUINI NESTOR EDUARDO C/ PRUDENTIAL SEGUROS S.A S/ DAÑOS Y PERJ. INCUMP. CONTRACTUAL (EXC. ESTADO)

Quién demanda: Nestor Eduardo Siliguini, empleado de YPF S.A., en su carácter de beneficiario y consumidor de un seguro colectivo.

¿A quién se demanda?

Prudential Seguros S.A., aseguradora que contrató con YPF S.A. el Seguro de Vida e Incapacidad Física Total Permanente e Irreversible Colectivo, Póliza Nº 1.003.743.

¿Cuál es el objeto del reclamo?

El actor solicita indemnización por incumplimiento contractual derivado del rechazo de la cobertura por invalidez total y permanente. Afirma padecer una incapacidad física total, permanente e irreversible del 76,21%, ocasionada por múltiples patologías contraídas durante su relación laboral. Reclama además daño moral y daño punitivo, por la suma de Cinco Millones de Pesos ($5.000.000).

¿Qué se resolvió?

El Tribunal rechazó la demanda. Consideró que, si bien la póliza constituye un contrato de consumo regido por la Ley 24.240, las limitaciones de cobertura contractuales no resultan abusivas en el presente caso. Determinó que el grado de incapacidad total y permanente del actor, según la evaluación pericial, no alcanza el umbral del 66% establecido en la Ley 18.037 de seguridad social, que constituye la norma de evaluación más equitativa para otorgamientos de indemnización en materia de seguros. Por consiguiente, las secuelas quedan fuera de los límites de cobertura pactados. Fundamentos principales de la decisión: El Tribunal estableció criterios esenciales respecto de la aplicabilidad de la Ley de Defensa del Consumidor: "El contrato de seguro constituye un típico contrato por adhesión ya que su contenido (póliza) es predispuesto en forma anticipada y unilateralmente por el asegurador, mediante condiciones generales uniformes... En consecuencia, tratándose el seguro de un contrato por adhesión a condiciones generales, su contenido se halla bajo la órbita de los arts. 38, 39 LDC". Además, "en caso de contradicción entre las normas fundamentales consumeristas (art 42 CN; principios específicos consumeristas y las normas infraconstitucionales -leyes 24.240, 24.999 y 26.361-), con las normas supletorias y complementarias (Código Civil; Código Comercio; Ley de Seguros; etc.), van a tener preeminencia y privilegio (art. 3 de la ley 24.240), las normas fundamentales consumeristas". Sin embargo, el Tribunal limitó esta protección al momento de evaluar la cobertura contractual: "Más allá de la impugnación formulada por la parte actora, en relación a las cláusulas que considera abusivas, las limitaciones de cobertura que el contrato dispone no resultan abusivas para el caso en concreto". Respecto a las obligaciones del asegurador, citó jurisprudencia de la Corte Suprema: "No es posible imponer obligaciones a la aseguradora más allá de los términos pactados en la póliza, pues como se dijo la ley establece que el contrato es la fuente de sus obligaciones y en dicho instrumento se determinan los alcances y límites de la garantía debida" (CSJN, Flores, Lorena Romina c/ Giménez, Marcelino Osvaldo, 2017). Respecto de la evaluación médica pericial, el Tribunal concluyó: "Del análisis concreto de los dictámenes médicos y contable, no surge que las dolencias sufridas por el actor hayan estado incluidas entre las contingencias previstas por el contrato de seguro". Especificamente, el Tribunal indicó que el artículo 1 de la Cláusula 1-A de Invalidez Total y Permanente establece criterios específicos de cobertura que no se verificaban en el caso, tales como "la pérdida de la vista de ambos ojos", "la amputación o inhabilitación completa de ambas manos o de ambos pies" o "la enajenación mental incurable". Finalmente, el Tribunal estableció: "A mayor abundamiento y por el cual se llega al mismo resultado, si bien en la póliza no se observa que se haya establecido porcentaje para la determinación de la Incapacidad Física Total Permanente, la suma total del otorgado al accionante Nestor Eduardo Siliguini, por parte de los peritos que actuaron en autos, no iguala ni supera la que marca el art. 33 de la ley 18037, normativa que considera total una disminución del 66% de la TO, que constituye en principio, la norma de evaluación mas equitativa a los fines del otorgamiento de la indemnización. Esta disposición de la seguridad social puede aplicarse en materia de seguros".